混合性酸碱紊乱.ppt

曹建林 实用水、电解质紊乱的诊治 混合性酸碱平衡紊乱 是指两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在者，称混合性（或复合性）酸碱平衡紊乱。前述四类酸碱平衡紊乱属单纯型，但在临床实践中不少病人是混合性酸碱紊乱。由于病情的不同，这四类基本型的酸碱参数的变化也较为复杂，但其中意义最大的是pH值。根据血液pH值变化将混合性酸碱平衡紊乱的组合见下表。 混合型酸碱中毒的各种临床类型 呼酸 呼碱 代酸 代碱 呼吸和代谢混合型：呼酸+代酸；呼碱+代碱； 呼酸+代碱；呼碱+代酸。 代谢混合型： 代酸+代碱。 三重型： 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱 便于临床记忆大致分为互加型和互减型。 混合性酸碱平衡紊乱---病因 一、互加型 ⒈ 代酸加呼酸 ⑴ 心肺暂停；⑵ 肺水肿； ⑶ 慢阻肺性肺部疾病伴低氧血症； ⑷ 低钾性肌病伴代酸；⑸ 磷缺乏； ⑹ 药物中毒；⑺ 糖尿病合并慢阻肺。 ⒉ 呼碱加代碱 ⑴ 严重创伤或大量输血；⑵ 妊娠； ⑶ 心力衰竭利尿者。 二、互相抵消型 ⒈ 呼酸加代碱 慢性肺部疾病应用利尿剂 ⒉ 呼碱加代酸 ⑴ 阿斯匹林中毒；（2）糖尿病； （3） 严重肝脏疾病和肾功不全。 ⒊ 代酸加代碱 ⑴ 呕吐与腹泻同时存在； ⑵ 代酸性疾病伴呕吐。 （临床上除了病因中列出的两大类型5组 组合外，还有三组或更复杂的组合，取决于疾病情况和接受治疗后的反应）。 混合型酸碱中毒实验室特征 类型 原发性变化 pH HCO3 PCO2 相加型 呼酸+代酸 呼碱+代碱 相消型 呼酸+代碱 不定 呼碱+代酸 不定 代酸+代碱 不定 不定 不定 三重型 呼酸+代酸+代碱 不定 不定 呼碱+代酸+代碱 不定 不定 诊断步骤和思维程序 ⒈ 混合性酸碱平衡紊乱不论从临床表现还是实验室参数表现的错综复杂，甚至难于梳理。因此在诊断时不能单纯依靠酸碱参数，必须结合原有疾病、临床症状及临床治疗经过等进行动态分析，才能作出正确的诊断。 ⒉ 在分析诊断时首先应抓住主要矛盾，即主要的原发病是什么？其中是以哪一种酸碱紊乱最突出？下列几点可能对诊断有帮助： ⑴ 容易导致混合性酸碱平衡紊乱的常见疾病有肾、肺心肝、消化道及中枢神经系统疾病，重症感染、大面积烧伤、休克、各种手术及内分泌代谢性疾病等； ⑵ 注意目前的症状群，如呼吸状态、循环情况、手足搐搦、尿量、血压、液体出入量等均有助于判断酸碱、水和电解质紊乱情况； ⑶ 及时检查各项酸碱指标、电解质、测定阴离子间隙以及其他血液生化检查（如葡萄糖、肾功能、尿酸、酮体、乳酸等） ⒊ 要熟悉几种常见酸碱平衡紊乱的实验室参数，避免盲目分析或判断失误。 常见混合性酸碱失衡参数及其结果分析 类型 参数结果 临床分析 呼 酸 加 代 酸 血pH显著降低 二者都可引起pH下降，发生叠加作用 HCO3ˉ降低，碱剩余明显呈负值 说明有代碱 阴离子间隙增大 提示固定酸蓄积过多（要么产酸过多，要么酸排泄障碍） PCO2正常或增高 表示呼酸 常见混合性酸碱失衡参数及其结果分析 类型 参数结果 临床分析 呼 碱 加 代 碱 血pH明显增高 二者都可引起pH上升，发生叠加作用 HCO3ˉ增加，碱剩余高于正常 提示有代碱 PCO2高于正常 呼碱时呼出过多的CO2所致，提示呼碱 常