创伤出血：我们能做更好2013年严重创伤出血与凝病处理(欧洲)指南解读与实践.pptVIP

创伤大出血：我们能做的更好！ ----2013严重创伤出血及凝血病处理（欧洲）指南解读与实践 ;汇报内容如下：;背 景;创伤死亡的三大主要原因;创伤后三个死亡高峰;结合国内外大量资料分析：创伤后大血是造成早期高死亡率的主要因素！！;导致创伤后死亡的危险因素：; 可见，创伤大出血与凝血病的发生关系密切 临床上，有近1/3的创伤后大出血患者伴有凝血病，并出现MODS等严重并发症,以致于患者的死亡率均显著增加;国外学者统计分析认为： 入院时存在凝血功能异常的创伤患者，其死亡发生率增加4-6倍！;因此，临床工作者急切需要运用循证医学来指导创伤出血的救治与管理，从而改善此类患者的转归。 基于上述背景，《严重创伤出血及凝血病处理（欧洲）指南》应运而生，并在临床实践过程中得以不断完善。 ; 欧洲创伤出血高级处理特别工作小组制定了（2013版）Management of bleeding and coagulopathyfollowing major trauma: an updated Europeanguideline;;【一】、早期复苏和防止进一步出血 ;;超过50%严重创伤大出血患者的死亡发生在伤后24h内！！;我们的经验是：将“院前、院内呼叫联动系统”融入“创伤一体化救治模式”中，大大缩短了患者接受有效救治的时间，并显著提高了患者的救治成功率;【二】、确立和评估出血;（２） 对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。（３） 对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。;在创伤出血的早期快速评估方面，我们的经验是：;（４） 对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行相关影像学 检 查 ，如：FAST(focused assessment with sonography for trauma；创伤的超声快速评估)或 CT，从而明 确 有 无 胸 腹 腔 游 离 液 体，协助确立出血诊断。 ;FAST评估方案具有相对准确、经济高效等优势！值得推广！;（５） 对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。 （６） 对于血流动力学稳定的患者，推荐使用 ＣＴ进行进一步全面评估。 ;我们的经验：;（７） 新指??不推荐将红细胞压积（Hct）作为评估出血程度的独立实验室指标。 理由如下： 其一、创伤患者失血早期，因机体代偿反应，可致Hct仍处于正常范围； 其二、液体复苏或输血等因素，可干扰Hct结果的准确性； ;（８） 新指南推荐将血清乳酸（Blood lactic Acid）或碱剩余(Buffuer Excess)作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。;（９） 推荐常规评估创伤后凝血病的发生，包括：早期、重复和联 合 检 测PT（ 凝 血 酶 原 时 间） 、 APTT（部 分 凝 血 活 酶 时 间）、FDP（纤维蛋白原）和PLT（血小板）。 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。 ;创伤大出血诱发致死三联征;关于组织灌注及氧合：;1946年Gardner提出的“控制性低血压”，至今在减少失血、方便手术等方面，仍具伟大的现实意义！！ ;关于液体选择：;3.对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸林格氏液。 4.所用胶体液剂量不应超出相应制剂规定的剂量范围。 过量应用胶体液导致急慢性肾损害及凝血功能异常等病例，屡见报道！！; 5.对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗 溶 液，但与 晶 体 液 和 胶 体 液 相 比 并 无 明 显 优 势。 6.对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。 ;7.对液体复苏无效者，推荐使用缩血管药物来维持目标动脉血压。 8.创伤患者在心脏挫伤后，存在心脏功能障碍者，推荐应用正性肌力药物治疗。 ;关于低体温的预防;【四】迅速控制出血;（２） 对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施 ;（３） 对于骨盆 环 稳 定 后 ，但持 续 血 流 动 力 学 不 稳 定 的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。 ;损伤控制（DCS）理念的形成与运用;;损伤控制外科适应症： A重度失血性休克 B持续出血 C致死三联症 D难以处理的解剖复杂性损伤 E操作复杂耗时 F腹部及腹部以外严重创伤同时存在 ;“损伤控制”可以理解为有双重含义： ！ 既控制原发损伤造成的严重后果—— 如：出血和污染