精神科病历书写与存在问题.pptVIP

诊疗计划 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 具体内容： 1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。 2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。 3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。 4）护理方面应该注意的事项。 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 精神科病历书写  病史采集（概述） 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 病史采集 询问知情者 病史格式及内容 采集病史应注意的事项 询问知情者 沟通 家属提供病史结合医生重点询问 病史格式及内容 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计及与患者关系。 病史格式及内容 2. 主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由）。 书写要求：精炼， 首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后的表现）+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：症状+总病程n年+本次病期+症状。 病史格式及内容 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 病史格式及内容 3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。 病史格式及内容 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。 病史格式及内容 病史格式及内容 5. 个人史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。 病史格式及内容 6. 家族史 精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。 家属提供病史时易出现的情况 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 家属提供病史时易出现的情况 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 采集病史应注意的事项 采集病史时询问的顺序 记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、