缺血性卒中指南.pptVIP

2014版急性缺血性脑卒中诊治指南解读;急性缺血性脑卒中(急性脑梗死，AIS)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。 1997~2013年在”Lancet”、”Stroke”、《中华神经科杂志》等上发表的流行病学研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后情况如下：;AIS的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 “中华医学会神经病学分会”脑血管病学组在2002~2014年制定了卒中的防治指南，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。;指南提纲;推荐强度（I级最强，IV级???弱）;院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。;在急诊室处理流程如下： √ 采集病史和体格检查 √ 缺血性卒中的诊断 √ CT排除出血性卒中 √ 有无溶栓适应症;卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。;急性缺血性卒中的诊断标准（2014）;急性期诊断与治疗：病因分型;是否为脑卒中?排除非血管性疾病;(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。 (2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 (3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg／90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 (4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。;高血糖：血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。 低血糖：血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。;（1）对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和3～4.5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(I级推荐，A级证据)。 ;NINDS试验结果显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。（1995）;ECASSⅢ试验结果显示在发病后3～4.5 h静脉使用rtPA仍然有效。（2008）;（2）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参考适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。 （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。 （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。 ;静脉溶栓适应症（3h内）： 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现3 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书;静脉溶栓禁忌症（3h内）： 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg 8．活动性内出血 9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 11．已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT、TT或恰当的xa因子活性测定等) 13．血糖2.7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球);静脉溶栓相对禁忌症（3h内）： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大