老年人生活满意度调查问卷(汇编).pdfVIP

精品文档 老年人生活满意度调查问卷 第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 男 女 ○ ○ 2.您的年龄 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 54 岁及以下 55— 59 岁 60—64 岁 65 岁及以上 ○ ○ ○ ○ 3.您的婚姻状况 [单选题 ] [ 必答题 ] 已婚 单身 离异 丧偶 ○ ○ ○ ○ 4.您的个人月收入 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 999 元及以下 ○ 1000~1999 元 ○ 2000~2999 元 ○ 3000~3999 元 ○ 4000 元及以上 ○ 5.您的主要收入来源 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 子女资助 ○ 租房收入 ○ 股票投资 ○ 创业收入 ○ 国家补贴 ○ 零工工资 ○ 精品文档 精品文档 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 完全可以，留有富余 ○ 刚好可以，没有困难 ○ 有时可以，有时不可以，略有困难 ○ 入不敷出，生活拮据 ○ 7.您的医疗费用承担者 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 社区 子女 自己 新农合 ○ ○ ○ ○ 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 很不错 不错 不好 很不好 ○ ○ ○ ○ 第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 很幸福 幸福 不幸福 很不幸福 ○ ○ ○ ○ 2.您对目前的生活状况满意吗 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 很满意 满意 不满意 很不满意 ○ ○ ○ ○ 3.您的身体状况如何 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 非常好 还可以 不好 非常不好 ○ ○ ○ ○ 3.您主要的生活困境是什么 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 生活空虚 ○ 身体不佳 ○ 经济不足 ○ 精品文档 精品文档 夫妻不和 ○ 邻里不和 ○ 亲子疏远 ○ 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [ 单选题] [ 必答题 ] 很满意 满意 不满意 很不满意 ○ ○ ○ ○ 5.您对社区的环境满意吗？ [ 单选题 ] [ 必答题 ] 非常满意 比较满意 不大满意 很不满意 不关心 ○ ○ ○ ○ ○ 6.如果您生病了怎么办 [ 单选题 ] [ 必答题 ] 只要有病就去医院 ○ 大病去医院就医，小病去小诊所 ○ 只是在家