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2020-08-02 发布于天津
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. 2013 学年度利民小学学生健康档案表学校：上海浦东新区民办利民小学调查人签字（家长姓名）：民姓名性族出生本人照片别籍年月学生情况班级贯原籍地址现在家庭地址称谓姓名年龄联系方式家庭成爸爸员情况妈妈入校时有入校时间 2013 年 9 月 2 日（有、无）无流感症状假期健康状况调查：假期 1、有无心脏病史：（有、无）健康 2、本人或家人有没有感冒发热症状及治疗情况：（有、无）状况 3、有无与其他传染病接触史：如腮腺炎、水痘等（有、无） 4、本人或家人有没有其他传染病及治疗情况：（有、无） 5、能否参加体育运动：（能、不能） 6 、有无其他疾病：（有：请写明疾病名称《》、无）可编辑 . 身体状况（健康、不健康）注：调查人在“有”或“无”上打“√” ，调查人要对调查结果的真实性承担第一责任。 2013-9-2 可编辑