妇科护理病历(1)-(1).pdfVIP

精品 妇科护理病历 科 别：妇 科 姓名：李娜 性 别：女 年 龄： 39 岁 床 号 1 3 4 床 职 业：教 师 文化程 度：本科 民 族：汉 信 仰：无 婚 姻 状 况：离异 一、病人病史 现病史 ：患者平 素月经规则 ， 1 6 岁来潮 ，经期约 5 天 ，周期 约 2 2 - 2 3 天 。经 量 多，每 日用卫生 巾 7 - 8 片 ，无痛经 、凝血块 。平 日白带量不 多，无异 味，无性 交 痛 、性交 出血 。 L M P :2 0 12 - 1 - 1 1 。 5 年前宫外孕时 B 超 发现子 宫肌瘤 （具体大 小 部位不详 ），无 明显经期延长及 经量增多 、 白带增多，不伴下腹 部不适 、腰酸 背 痛 ，无大小便异常 。未进 行特殊 诊治 。宫外孕保 守治疗 后经量较 以前减 少 ，每 日 用卫生 巾 5 - 6 片，余 无 明显 改变 。末 次月经延长至 2 月初 ，经量如常，偏褐色 ，期 间偶感左 下腹 隐痛 ，无恶心 、呕吐、头晕、头痛 。在医 院诊断 B 超 示子宫后壁下段 可 见一高 回声 团，约9 8 m m ×7 3 m m ×9 6 m m ，境界清楚，向外 凸。药物治疗 后 经量减少 ，几天后渐干净 。现为进一步治疗 收入 我科 。患病 以来 ，患者精神 、睡 眠 、 胃纳可 ，大 小便正常 ，体重 无 明显 改变 。体重 7 9 KG 。 既往史 ： 既往体健 ，否认 “高血压 、糖尿病 、心脏病 、肾病 ” 病史 ，否认 “肝 炎 、结核 ” 等传 染病病史 否认药物食物 过敏史 ，否认手 术外伤 史 ，否认输血 史 。 月经婚 育史 ：患者月经规 则 ，经期 约 5 天 ，周 期约 2 6 天 。经量多，每 日用卫生 巾 7 - 8 片，无痛经 、凝血块 。平 日白带量不 多，无异 味，无 性交痛 、性交 出血 。 5 年 前宫外孕保守治疗后经量较 以前减少 ， 2 7 岁结婚 ，婚 后无避 孕 。 2 9 岁生下一 女孩 ，无人流手术记录 ，爱人及女儿健康 ， 3 5 岁离异后至今未婚 ，离异期 间无 性 生 活 。 家族史 ：无遗传 性疾病 、传染性疾病 。 - 可编辑 - 精品 二 、病人 的主诉和健康情 况 （一 ）主诉 B 超发现子宫肌瘤 5 年 ，末次月经延长 至 2 6 天 。 （二 ）身体情况 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡 习惯。 排泄：入院前大便： 1 次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，量少 （三）精神状况 1、精神状态：情绪稳定，表情自然， （1）神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡√，瞻望，昏迷，其他 （2 ）面色： 如常 ，红润 ，两颧潮红， 苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√， 其 他， （3 ）视、听觉正常，无外伤史； （4 ）语言流利，对答切题，可以配合治疗 2 、心理情况 1．对疾病健康的认识和理解： 部分了解疾病的基本知识， 能正确对待自身疾病。 对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 2.对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 - 可编辑 - 精品 3 ．人格类型：独立√ / 依赖 紧张√/ 松弛 主动√/ 被动 内向/ √外向 4 ．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医