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医疗机构 （组织机构代码： ）
住 院 病 案 首 页 医疗付费方式：□第 次住院 病案号：健康卡号：
姓名 性别 国籍出生日期 年龄月 2. □ 1. 男 女 日 年
（年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 克新生儿出生体重 克 新生儿入院体重
民族 籍贯出生地 省（区、市）市 市省（区、市） 县
职业身份证号 婚姻 □ 1.未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4.离婚 9. 其他
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