每月护理查房总结 .pptVIP

B超 心脏彩超 胸片 会诊意见 心脏内科：控制血压，监测电解质及肌红肌钙蛋白 呼吸内科：继续抗炎治疗，观察体温变化，7-10天后复查肺部CT。 内分泌科：无特殊处理，监测血糖变化。 普外科：腹部皮肤予局部换药，保持干燥，外涂氧化锌软膏。 消化内科：积极治疗原发病，胃复安10mg肌注Bid. 护理诊断 潜在并发症：猝死 体温过高 舒适的改变 焦虑 自理能力丧失 有皮肤完整性受损加重的危险 有跌倒坠床的危险 营养失调：低于机体需要量 有感染加重的危险 知识缺乏 自理能力下降 潜在并发症：心衰 急性肾衰竭 起搏器失功 感染性休克 8月8日潜在并发症 猝死 预防措施：1.严密观测患者的生命体征，尤其是心率的变化。 2.遵医嘱应用降钾药物。 3.动态观察患者的血钾值。 4.予饮食指导。 8月8日 体温过高 与肺部感染有关 护理目标：患者体温正常。 护理措施：1.严密监测体温值变化。 2.遵医嘱用药，并观察疗效。 3.协助患者进食清淡易消化饮食，进行温水擦浴，更换湿衣物。 护理评价：8月9日体温波动在36.7-37.5 ℃ 8月11日体温波动在36-37℃ （停） 8月8日 舒适的改变 与恶心呕吐有关 护理目标：患者自我感觉舒适 护理措施：1.协助患者取舒适卧位。 2.遵医嘱用药，观察药物的疗效。 3.及时清理患者的呕吐物，保持病室及床单位的清洁干燥。 4.予心理疏导。 护理评价：8月10日患者恶心呕吐未见明显好转 8月12日患者恶心呕吐未见明显好转 8月15日患者恶心呕吐稍好转 8月17日患者恶心呕吐明显好转，进食流质 8月21日患者恶心呕吐好转，进食软食 8月8日电解质紊乱 与恶心呕吐及进食少有关 护理目标： 护理措施：1.遵医嘱予补充电解质 2.遵医嘱予护胃止吐等对症处理 3.予饮食指导 护理评价：8.8 Mg：0.45 8.11 Cl ：91 Ca ：1.83 Mg：0.42 8.14 Mg：0.53 8.16 K：3.21 Ca ：1.88 Mg0.53 8月8日 焦虑 与担心病情预后有关 目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗 措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境 及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持 评价：8月11日患者焦虑 8月15日患者焦虑感有所缓解 8月19日患者焦虑有所缓解，主动配合治疗 8月8日有意外伤害的危险：与体质虚弱及视力下降有关 目标：患者在住院期间没有出现意外伤害 措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜，物品摆 放整齐，使用双侧床栏，告知使用注意事项. 2.严密监测血压变化 3.遵医嘱用药，及时纠正贫血 4. Morse评分为70分，床头放警示牌 5.留陪护一人，24小时不间断陪护，加强宣教，做 到有效巡视 评价：8月11日患者未受伤 8月15日患者未受伤 8月19日患者未受伤 8月19日患者未受伤 8月8日 焦虑 与担心病情预后有关 目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗 措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境 及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持 评价：8月11日患者焦虑 8月15日患者焦虑感有所缓解 8月19日患者焦虑有所缓解，主动配合治疗 8月8日 自理能力丧失 与恶心呕吐年老体弱及视力下降有关 目标：患者的基本生活需求得到满足 措施: 1、四送到床头，满足患者的基本生活需要 2、加强巡视，及时给予帮助 3、如有需要请按铃 4 、留陪护一人，24小时不间断陪护 评价：8月14日患者基本需要得到满足（停） 8月8日有皮肤完整性受损加重的危险 与患者拒绝查视皮肤及使用翻身床有关 护理目标：患者皮肤完整未加重 护理措施：1.嘱家属每日予温水擦洗，勿使用肥皂等清洗皮