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脑微出血的 MRI 表现及其临床意义 近年来，随着梯度回波 T2* 加权成像（gradient-echo T2*-weighted imaging，GRE-T2*WI ） 术的临床应用，脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs ）已成为目前脑血管病的研究热点之一［1～ 3］。研究证实，CMBs 的出现与脑出血（Intracerebral hemorrhages，ICH）、高血压、小血管疾 病密切相关，是具有出血倾向的微血管病变的标志［4 ］。本文就CMBs 的概念、病理学特征、发 生率与分布特点、相关因素分析、不同 MRI 检查序列检出 CMBs 的能力、影像学鉴别诊断以及 CMBs 与卒中治疗等方面的研究进展做一综述。 1 CMBs 概念 CMBs 是在 GRE-T2*WI 应用于临床后由 Offenbacher 等［5］首次提出，为脑实质内直径 2～5 mm 的局灶性无信号区。以后的诸多研究大多支持这一观点，但有些学者认为CMBs 的部分病灶 直径可大于 5 mm。值得注意的是，CMBs 的概念尚存在一些争议：首先，GRE-T2*WI 上低信号 区不仅可以是出血，而且也可以是其他病理、生理改变甚至是伪影所致。其次，即使病因学是正 确的，CMBs 也并不代表急性或慢性脑出血，而是代表血退化产物如含铁血黄素的沉积或是一种 具有出血倾向的状态［6,7］。 2 CMBs 的病理学特征 病理学研究证实，造成 GRE-T2*WI 上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或 吞噬有含铁血黄素的单核细胞，可能还包括少数 Charcot-Bouc-hart 微动脉瘤，同时还有细小动 脉透明变性或淀粉样物质沉积。 Fazekas 等［8］对 11 例因 ICH 死亡的脑组织标本进行 MRI 及相关组织病理学研究，发现 7 例 共 34 处 MRI 信号缺失区，其中 21 处可见局灶性含铁血黄素的沉积，仅 2 例含铁血黄素沉积患 者无 MRI 信号改变。学者推断在 GRE-T2*WI 上出现的小的信号缺失提示陈旧性血液外渗并与不 同起因的、具有出血倾向的小血管病变有关。Tanaka 等［9 ］的研究发现，3 例 ICH 患者出现的 MRI 信号缺失系由动脉硬化性微血管和小的梗死灶周围含铁血黄素沉积所致。这些研究表明，微 小血管周围含铁血黄素沉积是 CMBs 表现为 MRI 信号缺失的形态学基础。 3 CMBs 的发生率与分布特点 由于没有相应的临床表现，以往CMBs 很少被发现和重视。近年来，随着 MRI 的推广，在各类 脑卒中患者甚至健康老年人中行 GRE-T2*WI 检查时，CMBs 均有不同的发生率。数据相差较大 可能是连续入组的病例数较少、纳入标准不同以及应用的检查技术不同（自旋回波、梯度回波或 二者同时应用）所致。CMBs 在原发性脑出血（primary intracerebral hemorrhage，PICH）患者 中的发生率较高，为 33%～80%，在缺血性卒中患者中为 26%～68% 。最近一项在缺血性卒 中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack ，TIA ）患者中进行的研究发现，仅2%的TIA 患者存在 CMBs，提示CMBs 在 TIA 患者中并不常见。据报道，在伴皮质下梗死和白质脑病的常 染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL ）患者中，25%～69%存在 CMBs 。5%～7.5%的 健康老年人也存在 CMBs ［10,11］ 。 CMBs 的区域分布以基底节/丘脑区最为多见，其次为皮质—皮质下区，幕下区（包括脑干和小脑） 则少见，表明脑卒中患者 CMBs 也有一定区域分布，在基底节区/丘脑区、皮质—皮质下区出现 率较高。同时，这些位置也是脑卒中的好发部位，提示 CMBs 与卒中特别是出血性脑卒中的进展 有关。 4 CMBs 的相关因素分析 腔隙性脑梗死和脑白质改变通常被认为是由微血管受损所致的病变，其严重程度在一定程度上反 映微血管损伤的情况。一些研究结果显示，CMBs 的数目与腔隙性脑梗死的数目和脑白质改变的 程度呈正相关，提示 CMBs 与腔隙性脑梗死和脑白质改变同属微血管病变，CMBs 的数目越多， 微血管病变越严重，出血倾向就越大［12～14］。 脑出血、腔隙性脑梗死和脑白质改变均已被普遍认为与高血压所