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融合教材
案例分析
肝外胆管结石
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案例分析
目录 01 现病史
02 体格检查
03 辅助检查
04 思考题
05 解题思路
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01 现病史
(1)病史摘要
田XX ,女,61岁,上腹痛1个月,加重3天,无明显黄疸,无发热、无恶心、呕吐、腹泻,无肝
炎病史。
(2 )主诉
上腹痛1个月,加重3天。
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02 体格检查
结果 T36.8℃ ,P78次/分,R18次/分,Bp130/90mmHg。
自主体位,神志清楚,巩膜略有黄染,全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。
心率78次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,右上腹压痛,肝脾脏未触及,未触及腹部包块,
肠鸣音正常。
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03 辅助检查
(1)实验室检查
9 9
血常规 WBC 8.46 ×10 /L ,N 87.2% ,RBC 4.1 ×10 /L ,Hb 127g/L ,谷丙转氨酶ALT 210U/L ,
谷草转氨酶 416U/L ,总胆红素TBIL 48.7umol/L ,直接胆红素 32.6umol/L、肾功能正常。
(2 )多普勒超声检查
胆囊大小约9cm×4cm ,壁厚约0.3cm ,囊内未见异常回声。胆总管扩张,直径1.5cm ,内见多
发高回声结石影,最大直径直径1.1cm。
(3)CT检查
胆总管扩张,见高密度结节影,最大直径1.1cm。考虑胆总管结石,伴低位胆道梗阻。
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03 辅助检查
CT提示胆总管内多发高密度结节影
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04 思考题
(1 )分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
(2 )简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。
(3 )简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查
(1 )病史分析:该病例病史比较典型,表现为上腹痛,伴有黄疸,无寒战及高热,无明显消化道
症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病,要考虑到胆总管梗阻。上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或
胃十二指肠疾病等。
本病例特点为:①上腹痛;②黄疸。
(2 )体格检查分析:体格检查方面此病例无过多的阳性体征,仅发现巩膜黄染,右上腹压痛,提
示胆管梗阻。
(3 )辅助检查分析:本例病人实验室检查肝功能中转氨酶及胆红素指标均增高,且以直接胆红素
增高为主,提示梗阻性黄疸。通过B超、CT等检查,进一步证实为胆总管多发结石。
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