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病历书写基本规范
三级医师查房制度
南华大学附属第三医院内二科
何朝文
病历的概念
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的
文字符号图表影像切片等资料的总和,即
记录疾病的诊疗过程的文件,并客观地
完整地、连续不断地记录了病人的病情变
诊疗经过与结果。因此病历书写是伴
随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也
医学科学的档案。我国古代的医案、脉
案就是初始的病历,是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类
1.纸病历,即目前各家医院采用的形式
2.无纸病历,即电子病历
(computer patient record,
CPR),我国正在试点。该病历是
未来病历的发展趋势和目标,其法
律保护问题有待解决。
病历书写基本要求方面
1、原则
客观真实准确及时完整
文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,
标点正确。
使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
名的症状、体征、疾病名称等可以使
词句中的数字律用阿拉伯数字
血压:mmHg
病历的功能
1.诊治疾病的原始记录
°2.医学科研与教育的基础姿料
3.真实反映医院的服务质量和医疗质量
5.支付凭证
4.法律的可靠证据
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