设置医疗机构申请表格填写范文PDF打印.pdfVIP

一 寸 光 阴 不 可 轻 深圳市设置医疗机构申请书 被申请机关：深圳市卫生和计划生育局 设置单位(人)、 深圳市***公司地址：深圳市**区**路** 地址及联系电话 号 电话:******** 类别 综合门诊部 名称 深圳**门诊部 申 选址 深圳市**区**路**号 请 所有制形式 私营 核 经营性质 营利性[√] 非营利性[ ] 定 床位(牙椅) ** 内 服务对象 社会大众 容 诊疗科目 ****、****、**** 投资总额 ****万 注册资金 (资 ***万 本) 其他 提交文件目录 （1）***** （2）**** （3）******* 设置单位(人)深圳市***公司 （章） ****年 **月 ** 日 ·1 · 1 一 寸 光 阴 不 可 轻 申办医疗机构可行性分析报告 申办单位 深圳市***公司 （章） 申办人(负责人)XXX （章） 居住地址 深圳市**区**路**号 电 话 ******** 邮 编 ****** 申报日期 ****年 **月 ** 日 ·2 · 2 一 寸 光 阴 不 可 轻 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 深圳市***公司 电话 ******** 地址 深圳市**区**路**号 邮编 ****** 单位性质 私营 联系人 XXX 法人代表 XXX 身份证号 ****************** 单位规模 注册资本***万，员工***名, ********** 经营范围 ************ 注册资金 ***万人民币 执照或政府批文 ************* 备注 说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证 后交复印件） ·3 · 3 一 寸 光 阴 不 可 轻 二、医疗机构负责人情况 姓名 XXX 性别 * 出生年月