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体 格 检 查 表
姓 名 性 别 出 生 年 月
本人通信地址 联 系 电 话
所 在 单 位 一寸报名
名 称 照片
既 往 病 史
裸 眼 右 签字: 矫 正 右 度数 签字: 医师
意见:
眼 视 力 左 视 力 左 度数
色觉: 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字:
科 1 2 3 4
其 他
签字:
医师
听 力 右 米 左 米 签字: 耳疾:正常 1 其他 2
意见:
五
官 嗅觉:正常 1 迟钝 2 消失 3 签字: 口吃:正常 1 其他 2
科
颜面部: 正常 其他 其 他 签字:
1 2
心 率 次 /分 血压 / Kpa 签字: 医师
意见:
内 发育及营养状况:良好 1 一般 2 差 3 心血管:正常 1 其他 2
神经及精神: 正常 其他 肝:正常 其他
1 2 1 2
肺及呼吸道: 正常 其他 脾:未及 其他
科 1 2 1 2
其 他
签字:
身 长 厘米 体 重 千克 签字: 医师
意见:
外 皮肤:正常 1 其他 2 四肢:正常 1 其他 2 淋巴: 正常 1 其他 2
关节:正常 1 其他 2 脊柱:正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
科
其 他
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