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经宫颈子宫中隔切除术(TCRS) 剪除内膜息肉 剪除内膜息肉 输卵管粘堵术 子宫内膜电切术 滚 球 电 凝 TCRE 宫腔镜下宫腔占位手术 * * * 诊断治疗宫腔外病变 2、切除宫颈病变 宫颈息肉样增生 宫颈息肉 3、辅助治疗其他系统疾病 子宫无器质性疾病，其他疾病或用药引起大量子宫出血 宫腔镜并发症及其处理 1．子宫穿孔： 常发生在视野不清时通电操作。一旦发生应终止手术和留院观察并作相应处理。 Hallez等报道61例粘肌电切割手术中子宫穿孔1例，发现后立即腹腔镜修补。 Brook等报道92例中有1例取出切割的肌瘤碎片时穿孔。 还有报道在卵圆钳钳挟肌瘤时，误挟和撕裂了子宫底部的肌肉而导致子宫穿孔。 2．体液超负荷与低钠血症（水中毒） 大量、快速的低黏度无电解质成分的液体经宫壁开放的血管或血窦进入体循环所致； 发生率3.4‰，但症状严重； 易发因素： 1）术前内膜药物准备使内膜变薄、血管退缩； 2）内膜创面大、手术时间长、电刀型切割术发生率较电凝术为高 3）技术水平 宫腔镜并发症及其处理 临床症状：血压升高、心率缓慢、谵妄不安、非心源性肺水肿、抽搐及低钠和低钾血症等. 处理:吸氧、速尿40mg静脉注射，支持或辅助呼吸，纠正电解质紊乱，必要时输注高渗盐水（3%氯化钠250ml）和补充钾盐，预防和识别至关重要。 预防：术前脏器功能评估，维持最低有效膨宫压力，熟练掌握技术，缩短手术时间，估计膨宫液出入量，一次手术人体吸收限量（如5%葡萄糖约为2000ml）。电切I、Ⅱ型或内突壁间肌瘤时，切及血管丰富的较深层肌壁，较易引起水中毒。 体液超负荷与低钠血症（水中毒） 内膜毁坏过度、修复不全和宫内粘连形成 早期识别 积极处理 术后随访和复查 宫腔镜精美图片 宫腔镜下显示IUD  粘膜下子宫肌瘤 宫腔粘连 子宫内膜息肉 宫腔内异物 节余器嵌顿 粘膜下子宫肌瘤 CO2膨宫的正常宫腔 子宫内膜息肉样增生 子宫息肉样增生 宫颈内膜息肉 子宫内膜息肉 宫颈管息肉 粘膜下肌瘤 子宫内膜癌 宫颈粘连 宫腔粘连 IUD残留 子宫纵隔 子宫纵隔 子宫纵隔 胎 骨 残 留 服用他莫昔芬的宫腔 宫颈子宫内膜切除术TCRE 经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM) 经宫颈子宫粘连切除术(TCRA) 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性 镜下组织放大5～7倍，使组织结构更清楚 Trendelenburge体位,使腹膜后血管易于暴露 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性 气腹使腹腔内压升高，减少小血管的出血 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性 术后淋巴囊肿的发生率相对低 减少术后盆腹腔的粘连 术后恢复快 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性 右髂总淋巴结清扫时暴露较困难 腹股沟深淋巴结清扫时易损伤旋髂深静脉 闭孔窝上方淋巴结清扫时存在视觉上的盲区，注意避免损伤髂内静脉及髂内外静脉分叉处 盆髂淋巴结清扫的手术操作难点 盆腔血管易损伤的部位 右髂总静脉 双侧髂内静脉的分叉处 双侧旋髂深静脉 双侧闭孔静脉丛 腹腔镜治疗子宫内膜癌 I期者先行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，切除子宫后观察癌侵犯子宫肌层深度 存在高危因素者同时行腹主/盆髂淋巴清扫术 II期者行腹腔镜下广泛全子宫切除+腹主/盆髂淋巴清扫术 镜下盆髂/腹主动脉旁淋巴结清扫指征 手术Ic期 组织学分类G3 高危组织类型：浆液性乳头状腺癌粘液腺癌或透明细胞癌 腹水细胞阳性 腹腔镜手术治疗子宫内膜癌 适于I、II期的子宫内膜癌患者 成功率49.2%至100% 中转开腹率为4.3%至13.6% 并发症为5.1%至25% 腹腔镜手术中转开腹的原因 肿瘤转移至卵巢或大网膜 多次手术造成腹腔粘连 宫旁血管不可控制的出血 双侧卵巢转移 合并子宫内膜异位症导致子宫粘连固定 (中转开腹率5.8%) 腹腔镜下广泛全子宫切除 腹腔镜下广泛全子宫切除手术仅适合于早期子宫恶性肿瘤，因为对于已有宫旁转移或附件转移的病例，镜下难以解决大面积的渗血，同时操作过程引起腹壁伤口的癌细胞的种植及盆腔内的扩散等问题仍待进一步探讨 尿管隧道 分离下推膀胱 分离膀胱侧窝打开双侧输尿管 游离膀胱宫颈韧带时静脉丛的出血 广泛全子宫切除的操作难点 子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点 由于腹腔镜手术是在气腹下进行，盆腔的手术野