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体温单 ⒋体重、身高 新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。 ⒌风险评估总分 新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分≥1分时，每天评估一次。患者Braden评分，如13～16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。均在体温单空白项目处填写总分。 优选 * ⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。 ⒎空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××C” 体温单 优选 * 2.入院评估单 针对以下内容逐项评估并填写： ①一般资料 ②生活及自理程度 ③心理与社会 ④护理体检 ⑤风险评估 优选 * 入院评估单 优选 * 职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、 农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退（离）休人员、其他 婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他 ——同卫生部2011版住院病案首页填写说明 职业及婚姻 优选 * （1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 （2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。 3.长、临时医嘱单 优选 * ①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 ⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。 长、临期医嘱 优选 * 4.监测单 ⑴Ⅱ、Ⅲ级护理的发热病人，记录体温情况。 ⑵Ⅱ、Ⅲ级护理的病人，遵医嘱记录血压、心律、脉搏、脉氧等情况。监测项目多，不够写时，改用护理记录单㈡。 优选 * ⑶心电监护者 按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用护理记录单㈡。 （如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。） ⑷内、外科行介入术后 记录q1h×6次生命体征及医嘱要求观察的内容，也可用 护理记录单㈡。 监测单 优选 * 5.出入量记录单 入量的项目： ①经静脉输注的各种药物 ②口服的各种食物和饮料 ③经鼻胃管、肠管输入的营养液等 优选 * 出入量记录单 出量的项目： 排泄量（小便、大便）、 呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、渗出液、 各种穿刺及引流液量等， 液体以毫升为单位记录。 优选 * 出入量记录单 ●特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出入量。 ●记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。 ●遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要留给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。） ●记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。 优选 * 6.护理记录单 适用范围： ①告病重、病危患者 ②一般手术患者病情观察 ③病情发生变化、需要监护的患者 ④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 优选 * 优选