【通用】护理文件书写.pptVIP

5、反映专科特点－－－案例 例：产前病人观察什么---医嘱数胎动3次/天，记录？ 胎心？ 宫缩有无？ 水肿？ （四）记录要体现护理内涵 优选 6、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征 （白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等） 入院评估时查看化验单、B超否，是否有异常，是否记录、有没有相应健康教育 （四）记录要体现护理内涵 优选 7、前后记录要连贯－－－案例 导管—在相应栏目内记录“带入””置入” 通畅可以“√” 拔出时记录“拔除” 导尿管拔除后—观察小便自解情况 （四）记录要体现护理内涵 优选 8、和医生要一致－－－案例 例：抢救时间--- 出血量估计--- 尊重客观 科内所有钟的显示时间调整 （四）记录要体现护理内涵 优选 9、重要的专科健教要酌记: 糖尿病饮食、骨科功能锻炼等 （四）记录要体现护理内涵 优选 神志描述： 1、清 2、意识模糊 3、谵妄 4、嗜睡 5、昏睡 6、昏迷①浅昏迷 ②深昏迷 优选 生命体征正常值： T: ≧37.5℃ P:60-100次/分 R:16-20次/分 BP:≧140/90mmhg或≦ 90/60mmhg 脉氧≦95%(不吸氧）或≦ 97% 超过或小于以上值经确认（复测）后均汇报医生 优选 胎心----入院、异常及时记录并有措施（左侧卧位、吸氧） 胎动---据实记录，医嘱要求就要记，病人未数就写未数，但宣教到位，及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施 优选 宫缩 ----有、无 如有宫缩则在病情栏内记录宫缩状况： 1、宫缩为不规则（或有不规则宫缩） 2、规则 优选 膝反射 有 无 优选 水肿 水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称“凹陷性水肿”。 “+ ” 踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者 “++ ”水肿延及大腿 “+++ ”水肿延及外阴及腹部 “++++”全身水肿或伴有腹水 优选 优选 优选 护理病历书写 2013.9 优选 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。 （一）护理病历？ 优选 1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单 护理病历包括 ？ 优选 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 书写应遵循的原则 优选 随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多? 为什么？ 优选 各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌” 事实上 —— 优选 目的意义： 卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要; 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上; 把时间还给护士，把护士还给病人; 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会） 二、注意点－－如何简化 优选 简化要求（卫生部、卫生厅） 1、减少表单 2、表格化 3、减少书写 4、每班书写不超过30分钟 二、注意点—— 如何简化 优选 优选 优选 优选 1、书写基本要求 2、护理记录原则 3、护理记录范围 4、护理记录方法 （三）护理病历书写方法 优选 1、护理文件书写基本要求： 用蓝黑钢笔书写 量词要用阿拉伯数字 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。 （三）护理病历书写方法 优选 1、护理文件书写基本要求： 错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名 记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略 （三）护理病历书写方法 优选 2、护理记录原则： ①?内容确切：不能含糊描述。 夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点！ ②客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹杂护理人员的主观想象。 患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。 （三）护理病历书写方法 优选 2、护理