医院泪道手术知情同意书.docVIP

泪道手术知情同意书 　 泪道手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 术前视力 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 我们每个人都有产生泪液的泪腺和排出泪液的泪道（包括泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管）。在正常情况下，由泪腺分泌的泪液，一部分被蒸发掉了，一部分便通过泪道流入鼻腔内，多数情况下我们感觉不到泪水的存在。由于外伤、炎症等因素泪道出现狭窄、阻塞或泪点位置异常，泪液的排出就会有障碍，就会出现溢泪，在泪道有感染时更会出现眼部流脓，甚至疼痛、破溃。出现泪道感染、阻塞、狭窄或泪点位置异常，药物治疗往往无效，可能需要手术恢复泪道的引流功能。手术的方式根据病情有多种，医生会根据病情给您选择合适的手术方式 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下泪道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的，但仍有部分患者泪道无法再通。 有一些病例可能需要多次手术治疗。 手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论。有些患者术后泪道很快就能够通畅，炎症随即消退，但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。 人工泪管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狭窄可能复发，再出现流脓、溢泪等不适症状。 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。 可能有较小的几率发生假性通道，需要重新手术。 可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适，可能需要重新手术。 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。 如果病情需要摘除泪囊，术后可能出现溢泪。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日