优化的胸腔镜肺叶切除手术程序正文--笔记压缩版_图文.docVIP

优 化 的 胸 腔 镜 肺 叶 切 除 ?手 术 程 序 —陈亮主任腔镜肺叶切除程序及技术要点(进修备忘 第?一部分概述 ?一、麻醉和体位 全身麻醉,双腔?气管插管,健侧单肺通?气。 患者90°健侧卧位,折?刀体位,稍向前倾或后倾。术者站于患者腹侧,助?手站于患者背侧,扶镜?手站于患者腹侧或背侧。 ?术?员用记号笔,先将下述切?于患者体表进?标记。术野皮肤常规消毒铺?术?单,粘贴?菌薄膜。连接胸腔镜成像系统、光源、电钩、短超声?、普通电?及吸引器,胸腔镜对焦、白平衡, brightness选择low。 ?二、切?口选择 胸腔镜观察孔: 第7 or 8肋间 腋中线 1.5cm 主操作孔: 第4 or 5肋间 腋前线—锁?中线 4.0cm 辅助操作孔:第7 or 8肋间 腋后线—肩胛下线 2.0cm 常?的胸腔镜切?,见下表1-1 胸腔镜切?的选择不是?成不变的,以便于?术操作为原则,对于体形特殊的患者,在上表的基础上可适当调整。例如矮胖体形患者的观察孔可选??个肋间,瘦?体形选低?个肋间,主操作孔应正对拟切除肺叶的肺门结构等。 作胸腔镜观察孔切?口:切开皮肤1.5cm,普通电?切开皮下脂肪组织,左?持Kelly 钳将切?下组织向两侧牵开,于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜,确认?粘连后放?切?保护套置?胸腔镜探查胸腔全貌:有?粘连及程度,肺裂发育情况,有?胸?、胸膜种植及肿瘤?小、胸膜皱缩等情况等。判断是否能?胸腔镜?术,否则果断改开放?术或小切?辅助。 作主操作孔切?口:切开皮肤4.0cm,电?切开皮下脂肪组织,左?持卵圆钳将切?皮肤皮下组织向两侧牵开,电?切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜(可稍长于皮肤切?,以利于标本的取出,电?头在胸腔镜监视下安全进?胸膜腔,并注意有?出?。放置切?保护套。可于主操作?内伸?卵圆钳提起肺叶对胸腔内情况再次进?探查,再次确认是否?全腔镜下?术。 作辅助操作孔切?口:切开皮肤2.0cm,电?切开皮下脂肪组织,左?持Kelly 钳对准肋间放?切?内,将切?下组织向两侧牵开,电?于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜,电?头在胸腔镜监视下安全进?胸膜腔,并注意有?出?,放置切?保护套。 主操作孔 腋前线—锁?骨中线 辅助操作孔 腋后线—肩胛下线胸腔镜观察孔 腋中线右上肺叶 477右中肺叶 477右下肺叶 588左上肺叶 477左下肺叶588 三、核?心技术特点介绍 (?一优化组合使?用器?械,引?入单孔技术:?一弯?一直,?一?长?一短,?一孔多器?,?一器?多?用,及旋转技术。 ?一弯?一直:弯?的吸引器与直的电钩配合,经同?操作孔(多为主操作孔的协调操作模式:利?弯?吸引器的?然?度,使电钩始终位于吸引器的弯?内侧进?操作,术者左?握持吸引器,右?握持电凝钩,经同?操作?进?操作。 ?一?长?一短:短的普通卵圆钳与长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或?损伤抓钳,经同?操作孔(多为辅助操作孔的协调操作模式:普通卵圆钳通过压迫、提拉肺组织作远距离牵引,长的腔镜钳在操作区域通过捏、提、压、挡肺组织或淋巴结等作近距离辅助操作,以获得最佳的显露效果,增加术者操作的便利性及?术安全性。 ?一孔多器?:每个操作孔内可伸?两把操作器械,术者和助?的双?应均持有器械,随时准备协同配合。这种更接近传统开放?术的默契配合操作模式,不仅使?术过程变得?便快捷,同时由于助?在?术中有更多的腔镜下实际操作机会,?常有助于训练和提?年轻胸外科医?的腔镜技术,调动他们参加?术的积极性。见表1-2。 ?一器?多?用:充分发挥器械的效?。如吸引器不单纯使?其吸引功能,亦可以?其推挡肺组织发挥显露作?,或?吸引器头进?钝性分离;长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或?损伤抓钳,可以接通电凝线转换为能量器械,夹持出?的?管断端或组织等电灼??等。 旋转技术:长的腔镜分离钳或鸭嘴钳或?损伤抓钳,在夹持淋巴结后,不仅可以向上、下、左、右、前、后牵引,还可以顺时针或逆时针旋转器械,通过?度的改变,术者可获得更好的操作视野。特别是电钩和超声?在操作中,通过顺时针或逆时针旋转器械,保持其?作?远离结构,减少或避免?术中误伤。 在肺叶切除特别是在肺段切除?术中,?内镜下切割缝合器?段间平?的解剖性分离时,通过对已离断肺门结构的靶段肺组织的旋转及腔镜的多?度观察,可以获取最佳的切割路线。 器械组合模式,术者橙?,助???,见下表1-2 右肺切除主操作孔辅助操作孔 肺?门下区 操作:术者左?吸引器 右?电钩/超声?显露:助?左?卵圆钳提肺 右?腔镜分离钳 肺?门后区操作:术者左?卵圆钳压肺 右?电钩/超声? 或 显露:术者左?卵圆钳压肺 右?腔镜分离钳显露:助?左?吸引器 右?腔镜分离钳 或 操作:助?左?吸引器 右?电钩/超声? 叶间裂区 操作:术者左?吸引器