成人术后谵妄防治的专家共识(2).docx

成人术后澹妄防治的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会 万小健（共同执笔人） 王东信（共同执笔人） 方向明 邓小明（负 责人）江米宋青张西京周建新思永玉袁世荧皋源诸杜明康焰 目录 一、 术后澹妄流行病学 二、 术后澹妄病因学 三、 临床表现 四、 诊断与鉴别诊断 五、 预防 六、 治疗 澹妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力 不集中。术后澹妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外 科手术后出现的澹妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后 24?72h。但澹妄识别率相对较低，在ICU中V 35%,绝大多数患者没 有得到足够的重视与相应的处理或治疗。 术后澹妄使住院时间延长，医 疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症 （包括术后认知功能 障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织 12位专家， 系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后澹妄的重视。 一、术后澹妄流行病学 不同研究报告的术后澹妄发生率差异很大， 这与目标人群与澹妄筛 选方法的不同以及医疗处理的差异有关。 2006年一项荟萃研究分析了 25项临床试验，其术后澹妄发生率范围为 5.1%?52.2%。 澹妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后澹妄的发 生率较低。老年患者各类手术后澹妄发生率为：白内障手术后约为4.4%, 耳鼻喉科手术后约12%,普外科手术后约13%,神经外科术后约21.4%, 大动脉手术后约29%,而腹部大手术和心脏手术后分别高达 50%和51%. 另外，术后澹妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期 手术；输血越多或手术时间越长，术后澹妄的发生率相应增加。长时间 体外循环增加术后澹妄的发生，但体外循环与澹妄 的关系仍有争议。 二、术后澹妄病因学 术后澹妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说 和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后澹妄是多种因素共同作 用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。澹妄 的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。 了解这些因素有助于 识别术后澹妄的高危人群，以便 采取相应的预防措施。 表39-1术后漏妄的易感因素 ?老年（65岁以上） . ■认知功能储备瀛少 摭呆 : 认知功能损害 ' 抑郁 *摄人减少 脱水 营葬不良 ?生理功能储务裱少 :自主活动受限 ?并存疾病 活动耐H：降低 严里疾病 I 视觉我昕觉损害 ■ 多种并存殒搞 j ?药物应用 脑卒中史 ! 有精神作用的药物 代 W^SL 痘用多稗菊物 创伤或骨折 酗酒 I 终束期盛瞒 合并HIV感染 ? Ap疝*4基因型 表39返术后谚妾的促发因蠢 ?幕物 镇静催眠药 寥种药物治疗 拉胆碱能药物 酒精或菊物戒断 ?手术 心血管手术 长时间体外旃环 娇形外斜手术 非心脏手术 各种诊断性" ?收住KU 环境改变 疼痛刺激 , 身体束缚 精神紧张 导尿管和引流管 *井发拱病 感染 严疆急性挟病 代潮景和 医源性并发症 我血 发黑或低体混 脱水 营养不鼠 低蛋白■症 腺卒中 （一）易感因素 常见的易感因素如下: 1、 老年高龄是术后澹妄易感因素。65岁以上患者澹妄发生率明 显增加，并且随着年龄增加而增加。 2、 基础疾病 认知功能储备减少：术前存在认知功能改变(如痴呆、认知 功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后澹妄。术前对认知功能状况进 行筛查有助于发现术后澹妄的高危患者。 生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐景降低 或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生澹妄。 摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与澹妄的发 生有关。 并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代 谢紊乱(如酸碱失衡、电解质率乱、高血糖等)，均可导致术后澹妄风 险增加。 3、 药物 术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增 加术后澹妄风险。术前应用药物品种过多，预示发生术生澹妄的风险增 加。 4、 遗传因素 ApoE8-4等位基因可使术后澹妄的发生率增加。其 他与澹妄相关遗传因素仍在研究中。 （二）促发因素 常见的易感因素如下： 1、 药物 苯二氮章类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达。坐仑等） 可增加澹妄发生风险。抗胆碱能药物（如格隆漠铉、阿托品、东苣着碱、 戊乙奎酰等）可引起澹妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与 其通过血脑屏障阻断中枢 M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障 通过率：格隆漠铉v阿托品v东苣若碱v戊乙奎酰。因此，围手术期使 用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物， 如格隆漠铉和 阿托品。 2、 手术种类术后澹妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见， 非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后