呼吸内科完整病历 (2).pdfVIP

WORD 格式整理 住院病历 姓名： 邓水娣 性别： 女 年龄： 74 岁 籍贯： 广东 职业： 务农 民族： 汉族 婚姻： 已婚 住址： 龙川县车田 镇官天岭村 住院号： 142298 科室： 呼吸内科 床号： 2 床 病史陈述者：患者本人， 可靠 入院时间：2014.7.22 9：45 记录时间：2014.7.22 10：00 主诉： 咳嗽，发热，纳差6 天 现病史：患者 6 天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热， 最高体温39.2 度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输 液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴 恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一 步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般， 小便量少，大便未解，体重稍下降。 专业技术参考资料 1 WORD 格式整理 既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病” 等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976 年曾行阑尾 炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史 及晕厥史。 消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、 腹泻、黑便史。 泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛 史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、 淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、 肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无 视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 专业技术参考资料 2 WORD 格式整理 关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、 红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史， 无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性 病史。 月经史：17 岁（3-4）/30-31）49 岁绝经，既往月经基本规律， 白带无明显异常。 婚育史：适龄婚育，子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊 病史可询。 体 格 检 查 T 37 ℃ P 74 次/min R 20 次/min Bp 116/85mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查 合作，急性痛苦面容。 皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无 出血点、皮疹、淤点及皮下节结。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 专业技术参考资料 3 WORD 格式整理 头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有 光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、