史 肾损伤与透析.ppt

托拉塞米 托拉塞米 ? 作用于肾髓袢升支粗段，抑制 Cl- 的主动 重吸收 ? 半衰期 0.8 ～ 6.0 小时，平均为 3.3 小时 ? 利尿作用为呋塞米的 2 ～ 4 倍 ? 80% 由肝脏 P450 酶系代谢 ? 药代动力学不受肾功能影响 ? 不良反应少 噻嗪类利尿剂（中等强度） ? 氢氯噻嗪（ hydrochlorothiazide ） ? 氯噻酮（ chlorothalidone ） ? 美托拉宗（ metolazone ） 磺胺类利尿剂 ? 吲达帕胺（ indapamide ） ? 抑制 Na + － Cl - 转运，易电介质、代谢紊乱 远曲小管利尿剂（弱强度） ? 上皮细胞钠通道阻滞剂 阿米洛利（ amiloride ） 氨苯蝶啶（ triamterene ） ? 作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿 ? 醛固酮拮抗剂 螺内酯（ spironolactone ） ? 竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合 Fontan 术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病 Ringel RE et al. Am J Cardiol .2003,91(8):1031-1032 近曲小管利尿剂 ( 很弱强度 ) ? 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 （ acetazolamide ） ? 抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收， Na+ － H+ 交换减少 治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗 ? 对肾衰、高氯性酸中毒无效 ? 口服 2 h 达峰浓度，维持 12 h ， 80 ％近曲肾小管排泄 渗透性利尿剂 ? 增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢 甘露醇，异山梨醇 …… ? 增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰↑ 增加肾血流量和滤过率，尿量↑ ? 影响髓袢、肾小管对水钠重吸收 ? 肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过 ? 早产儿、新生儿慎用 其他类利尿剂 ? 多巴胺 肾脏多巴胺受体 D 1 . D 2 扩张肾血管，增加肾血流，促进尿钠排泄 ( 多巴胺 2.5 － 3ug/kg.min IV gtt) ? 非诺多泮 选择性 D 1 受体激动剂，维持缺血时肾血流量 逆转血管紧张素Ⅱ，去甲肾上腺素所致血管收缩 （非诺多泮 0.01 － 0.1ug/kg.min ) 大剂量血压↓ ? 利钠肽（ BNP ） 对抗儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、肾素所致血管收缩 减少集合管钠离子重吸收，抑制血管加压素、醛固酮而利尿 （ 奈西立肽 ） 利尿剂应用策略 ? 首选 袢利尿剂 ? 如不理想加同类中其他药物，或其他类药物 ? 低剂量不同类利尿剂联合应用，优于单纯袢 利尿剂 ? 静脉持续给药避免血浓度低谷，效果优于分 次给药，减少对血流动力学影响 ? 应用利尿剂时监测电介质紊乱 利尿剂抵抗和对策 ? 定义： 常规剂量利尿剂未能达到利尿和控制细胞外液的 目的时为利尿剂抵抗 发生率 13% ? 原因： 血容量不足、肾血流量 ↓ 肾功能不全 ，肾小球滤过率 ↓ 利尿剂药代学和药效学改变 药物之间相互作用（如非甾体类抗炎药等） 利尿剂抵抗和对策 ? 对策： 更换给药方式 多位点联合用药 纠正电解质紊乱及代谢异常（低蛋白） 强心药物增强心肌收缩力（急性期） 调整影响利尿剂药代学的药物 及时透析治疗 少尿期处理 ? 控制液体摄入量 液体入量 = 前一天尿量 +