学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表.docVIP

附件7： _________学校（幼儿园）学生个人健康档案登记表 班级： 班主任： 学生 基 本 信 息 姓名 性别 民族 出生 年月 身份证 号码 籍贯 父亲 姓名 单位 联系 电话 母亲 姓名 单位 联系 电话 上学期间家庭住址 学生健康史 疾病类别 发生时间 目前状况 □心脏病?□肾病? □糖尿病□癫痫? □脑炎?□高血压? □贫血?□白血病? □血友病?□精神疾病? □甲亢?□输血史? □结核病?□哮喘病? □肝炎（甲、乙、丙、丁）? □其它疾病名称_______________ 年 月 日 □仍在治疗中 □已痊愈 新冠肺炎史： 年 月 日 □有 □无 手术史： 年 月 日 □仍在治疗中 □已痊愈 药物过敏史或食物过敏史： 过敏药物及食物名称： 残障者部位及级别： 家长签名 寒假外出及健康情况 一、本人离开永州后又返回永州的出行史 二、返校乘坐车辆的车次及座位号（从外省市返永的学生） 三、本人是否与确诊病例或疑似病例有接触 四、寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状） 五、目前健康状况