儿童皮肤活检操作知情同意书.docx

儿童皮肤活检操作知情同意书

儿童姓名：___________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：____岁

身份证号/出生证号：________________________病案号：______________

监护人姓名：___________与儿童关系：___________联系电话：___________

通讯地址：________________________________________________________

代告知医务人员姓名：___________职称：___________告知日期：______年____月____日