超工伤职工医疗(康复)保障服务协议书.docVIP

附件 2 超工伤职工医疗（康复）保障服务协议书 按照工伤职工医疗（康复）保障规定，下列医疗（康复）服务项目和药品已超出工伤职工医疗（康复）保障范围。根据医院实际情况和病情需要，提供如下服务项目和药品，费用由工伤职工自费，特此向工伤职工及其家属说明，如同意，请在下列表中签字认可。 科（室）： 病区： 床位号： 患者姓名： 住院号： 日期 内容摘要 金额 医师签名 患者签名 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 说明：1、表中内容应如实填写，字迹工整。 2、内容摘要栏应填写服务项目或药品名称。 3、医师签名栏必须是主治医师以上职称的人员。 4、患者签字栏应由工伤职工本人签名，患者确实不能签名时可由家属代签，需注明与患者关系。 表一： 附件3 西安市工伤保险门诊、住院（康复） 特殊检查（治疗）项目审批表 医疗机构名称： 医院编号： 科别： 姓名 性别 年龄 工伤发生 时 间 单位名称 单位编号 一、伤残部位、主要症状及体征： 二、已做常规检查及结果： 三：诊断： 四、申请特殊检查（治疗）项目和部位： 五、治疗计划（方案、疗程）： 主管医师（签名）： 年 月 日 科主任审核： 年 月 日 工伤保险办公室意见（盖章）： 年 月 日 工伤职工（或亲属）意见并签名： 年 月 日 备注： 注：1、因伤情需做CT、核磁等特殊检查、治疗的，由定点医疗机构的主治医师提出申请，经定点医疗机构工伤保险办公室审批后进行； 2、因抢救等特殊情况急需做CT、特殊检查、治疗的，可先行检查、治疗，三日内补办审批手续。 表二： 附件4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 西安市工伤保险转诊审批表 医疗机构名称： 医院编号： 医院等级： 姓名 性别 年龄 单位 名称 单位 编号 工伤发 生时间 科别 床号 住院号 住院 天数 一、伤残部位、主要症状、体征及检查： 二、诊断： 三、转诊原因： 四、申请转往何地、何院治疗： 主管医师（签名）： 年 月 日 科主任审核： 年 月 日 工伤保险办公室意见（盖章）： 年 月 日 用人单位意见（盖章）： 年 月 日 工伤保险经办机构审批意见（盖章）： 年 月 日 备注 表三：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 附件5 西安市工伤职工门诊医疗费用挂帐明细单 医疗机构名称：（盖章） 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 单位 单位编号 工伤部位 诊断 项目类别（药品、检查、化验、治疗） 金 额 仟 佰 拾 元 角 分 工伤职工签名 合计 仟 佰 拾 元 角 分 工伤保险办公室经办人： 说明：1、编号填写为定点医疗（康复）机构门诊挂帐累计人次数。 2、本表一式二份，报经办机构一份，定点医疗机构留存一份。 表四：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　附件6 西安市工伤职工医疗（康复）费用挂帐明细单 医疗机构名称：（盖章） 编号： 单位名称 单位编号 姓名 性别 年龄 身份证号 工伤部位 住院科室 住院号 入院时间 出院时间 住院天数 入院诊断 出院诊断 治愈情况 住院费合计（小写） 住院费合计（大写） 万 　 仟 　 佰 　 拾 　 元 　角 　 分 项目 统筹支