小学生心理健康基本档案表推荐.docxVIP

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2020-08-19 发布于天津
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小学生心理健康基本档案表推荐.docx

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大柳塔第二小学心理健康基本档案姓名: 性别：出生：年月日民族：籍贯：班级: 班主任：电话： □很好□良好 □很差目前健康状况： □普通□较差曾患特殊疾病： □无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □小儿麻痹症 □肺结核其它：是否独生子女： □是 □否父亲姓名位： : 年龄：文化程度：工作单家庭母亲姓名位： : 年龄：文化程度：工作单情况特殊情况目前居住 :□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家生活与其它：环境：□独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤其它： □安静学习每天睡眠小时；最短小时; 最长小时；主要休闲活动：课外学习：学习成绩 : 其 /、它说明