特殊儿童家庭访谈.docVIP

家庭访谈调查表（重庆师大儿童实验校） 首次家访　　　　　　　　　学生姓名　　　　　　　 日期　　　年　　月　　日星期　　时间　　至　　（计　　时　　分） 家庭详细住址：　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　 主要被访人：　　　　　　　　　　　　　 其他在场人：　　　　　　　　　　　　　 访问人：　　　　　　　　　　　　　　　 访谈主要内容：　　　　　　　　　　　　 １．居家环境 １．１居家内环境：（楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置等） ２居家外环境（郊区、市、自然环境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况等） １．３与家人相处情况 １．４与邻居相处情况 ２．生活习惯与能力 ２．１食（和谁一起／做什么／怎么做／做得怎么样） ２．２衣（穿脱衣裤、鞋袜是否知道保持干净） ２．３盥洗（洗脸、刷牙、洗手、洗脚、梳理、洗澡等） ２．４如厕（能否自理大小便，大小便有无规律） ２．５就寝（能否按时入睡起床，整理床辅，午睡，晚上睡眠情况） ２．６行（行动是否有障碍，是否协调） ２．７学生一日家庭／社区活动记录（从早上起床到晚上就寝依时段按活动并从以下角度分析）何时／孩子与谁／在什么环境／做什么／怎么做，做得怎样／ ２．８孩子在家里最喜爱什么活动？最喜欢什么东西？最喜爱何人？ ２．９孩子接受过哪些教育（幼儿园、小学），与同龄儿童比情况怎样？与教师同学关系怎样