肛周脓肿与肛瘘参考幻灯片.pptVIP

肛周脓肿和肛瘘超声诊断的临床思维 超声科 董卫红 1 概述 ? 肛周脓肿，又称肛管直肠周围脓肿。肛周脓肿是发生于肛门、肛管和 直肠周围的急性化脓感染性疾病，属于细菌感染，是肛瘘的前身。本 病与肛瘘是肛肠三大疾病之一，占肛肠疾病的 8% ～ 25% 。多见于 20 ～ 40 岁的男性，男性发病率是女性的 3 ～ 4 倍，小儿发病率也相对较高。 ? 肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直 肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为凶险，如果不及时处理，可 能会导致感染性休克，甚至危及生命。 ? 超声在这类疾病的诊断快捷、无创，有很大优势。 2 内容 肛瘘病因、临床表现及分型及超声特征表现 肛周脓肿病因、临床表现、分型超声特征表现 了解解剖结构 3 直肠： ? 正常的直肠长 11- 15cm ， 直肠 上端 在第三骶椎平面 ，上接乙状 结肠 ，下于齿状线处 与 肛管 相连，最 大直径为 4cm 。 4 直肠： ? 正常的直肠壁厚 2-3mm, 一 般不超过 5mm, 由 5 层结构组 成：粘膜层，粘膜下层， 环形肌层，纵行肌层，浆 膜层，这 5 层结构能否很好 的观察取决于操作者的腔 内探头是否在直肠腔的中 心或是否与直肠壁有良好 的声学接触。 5 直肠壁超声图像这些层次包括 ： ? 1. 腔内液体和粘膜之间的高 回声界面。 ? 2. 低回声深粘膜层（固有层 加粘膜基层）。 ? 3. 高回声粘膜。 ? 4. 低回声肌层（在少数情况 下，被视为两层：内环层和 外纵层）。 ? 5. 直肠壁和直肠周围脂肪组 织或浆膜之间的高回声界面 。 6 肛管 ? 齿状线又称梳状线，由肛瓣和肛 柱下端组成，呈锯齿状。是直肠 与肛管的交界线， ? 肛管指齿状线至肛缘的部分， 长 3-4cm 。 ? 肛管是肌性通道，由内向外分五 层：黏膜层、黏膜下层、肛门内 括约肌、联合纵肌和肛门外括约 肌。 7 肛管声像图分层： ? 声像图自内至外分别为： ? 1. 皮下组织：中等回声层。齿状线水平的 粘膜是不可见的。 ? 2. 内括约肌层，呈低回声层；在年龄较大 的群体，括约肌增厚，回声增强，纹理 不均质。 ? 3. 纵形肌层：中等回声层，主要为平滑肌 ，因纤维基质增加，故其回声稍增强。 ? 4. 肛门外括约肌：混合回声，由于不能识 别联合纵肌层，腔内超声很大程度上高 估了肛门外括约肌的厚度。 8 正常肛管超声图像 上 段 下 段 中 段 9 检查体位和探头选择 超 声检查 体位 ①左 侧卧 位 ②膝胸位 1 直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿是指因直肠 肛管组织内或其周围间隙内的 感染发展成的脓肿，多数脓肿 在穿破或手术切开引流后形成 肛瘘。直肠肛管周围脓肿和肛 瘘是肛门直肠炎症病理过程的 两个阶段，急性期是脓肿，慢 性期是肛瘘。 1 12 肛管和直肠周围有丰富的蜂窝组 织，容易感染，这种感染绝大部 分是由肛窦炎和肛腺感染引起， 肛腺开口于齿线部肛窦，因肛窦 开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引 起水肿，感染延及肛腺，腹泻或 服剧烈泻药是引起肛窦和肛腺感 染的常见原因，肛管和肛门部皮 肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门 直肠手术均可致感染。 病因 炎症扩散途径：肛腺感染后在内外括 约肌之间形成 括约肌间脓肿 ，然后向 各方蔓延，向下到肛门形成 肛周脓肿 ， 向内到肛管皮下组织内形成 粘膜下脓 肿 ，向外穿过外括约肌到坐骨直肠窝 成 坐骨直肠窝脓肿 ，有的由坐骨直肠 窝穿过肛提肌，在肌上方成 骨盆直肠 窝脓肿 。如脓肿围绕肛管和直肠下部 由一侧到对侧成 蹄铁形脓肿 ，当脓肿 形成后未能及时正确治疗，也可以穿 破间隙而扩散。 1 分 类 1. 肛周皮下脓肿 2. 括约肌间脓肿 3. 坐骨直肠窝脓肿 4. 粘膜下脓肿 5. 肛提肌上脓肿（骨盆 直肠窝脓肿） 1. 脓肿形成前期（炎 症期） 2. 脓肿形成期 3. 脓肿形成后期（慢 性期） 根据解剖部位 根据病理过程 1 超声表现 ? 超声特征：多表现为肛管直肠周围软组织内低回声或无回声暗区，为圆 形、裂隙状或不规则形，边界模糊不清，后壁回声稍强。 ? ① 脓肿形成前期 ：因组织炎症充血严重，尚未化脓，组织无明显分界， 触痛明显，无压缩性。 ? ② 脓肿形成期： 组织已经有部分液化，液化部分图像显示为均匀或不均 匀性液性暗区，液性暗区回声区内可见稀疏或密集的光点，间或有斑片 状高回声区，壁厚且内壁毛糙，后壁回声增强，与正常组织有明显分界 ，触痛明显，探头加压有波动性。 ? ③ 脓肿形成晚期 ：多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。可见 肛瘘形成。 1 脓肿形成前期（炎症期） 病灶 呈实 性低 回声 团块， 未液 化 界面 层 1 脓肿形成期 脓腔内 脓液呈 无回声 1 脓肿形成后期（慢性期） 脓 肿 瘘 管 1 皮下或