关节腰背痛诊断及鉴别诊断.pptVIP

反应性关节炎与未分化脊柱关节病 在专科门诊，常常不容易获得病人尿道炎或宫颈炎的病史。 一方面是涉及隐私，有些尿道炎症状不重，病人自己也不在意； 另一方面病人如果没有作妇科检查，其宫颈炎可能因没有症状而被忽略。 因此，临床上不少以不对称的寡关节红肿热痛为主要表现的急性关节炎，被诊断为反应性关节炎或未分化脊柱关节病。 在治疗上 这一类关节炎的治疗往往参考类风湿关节炎的治疗。 同时需要根据具体的诊断和具体的病人进行“加减”： AS不用羟氯喹，而柳氮磺吡啶更合适； 反应性关节炎更强调用四环素族抗生素； 银屑病关节炎需要的MTX剂量大一些； …… 关节炎的内科治疗主要原则 以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病 以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病 以骨关节炎为代表的退行性病变 以痛风为代表的代谢性关节病变 类风湿关节炎的内科治疗 70年代以前，用药混乱，无章可循； 70年代后期形成了“金字塔”治疗模式； 80年代“金字塔”策略被认为是最合理的RA治疗方案； 1989年“金字塔”治疗模式受到抨击，； 90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。 2002年美国风湿病学会提出RA最新治疗指南 非甾体与甾体抗炎药（NSAIDs与激素） 非甾体抗炎药分类（1999年） 倾向性COX-1抑制剂： 小剂量阿司匹林（用于防治心脑血管病） 非倾向性COX抑制剂： 布洛芬（芬必得）、双氯芬酸等 倾向性COX-2抑制剂： 美洛昔康（莫比可）、尼美舒利 特异性COX-2抑制剂： 罗非昔布、塞来昔布 抗炎镇痛药的几个里程碑： 针对该理论研制的特异性COX-2抑制剂 ——塞来西布和罗非西布分别于1998年12月和1999年6月获得美国FDA的认可。2000年底和2001年初进入中国市场。 1999年国际“环氧化酶抑制剂”的学术会议对NSAIDs提出新的分类方法。 非甾体抗炎药需要个体化 虽然在临床上，多数病人对各种非甾体抗炎药有良好的疗效和耐受性，但是根据病人的具体情况和药物的特点，进行个体化用药，将会获取更低的费用，更好的疗效，及更小的副作用。 下面根据笔者的经验，讨论非甾体抗炎药个体化用药的问题。 传统非甾体抗炎药经济实惠，多数病人可以耐受 其实，超过半数的关节炎病人对任何一个非甾体抗炎药都有良好的耐受性和疗效。 在常用的“非倾向性COX抑制剂”中： 双氯芬酸钠（双氯灭痛）具有很强的抗炎镇痛作用和良好的耐受性； 吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）虽然抗炎镇痛作用强，但胃肠道耐受性较差。 萘普生、布洛芬等作用比较温和，胃肠道耐受性较佳。 因此，对于没有胃肠道疾患的青壮年患者，建议选用经济实惠的传统非甾体抗炎药。 “选择性COX-2抑制剂”高效安全，是临床较佳选择 美洛昔康（莫比可）具有很强的抗炎镇痛作用，由于它对COX-1的抑制作用较弱，因此胃肠道副作用较少。 尼美舒利是一个特殊的非甾体抗炎药，它对关节炎的镇痛作用并不太强，但有很好的抗炎和退热作用。 由于其肝脏毒性，不主张用于长期治疗关节炎。 Heberden结节出现滑膜炎 银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变； 其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。 下肢大关节 青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节、HLA-B27。 髋关节 最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，而导致强直性脊柱炎致残最关键的关节也是髋关节。 有髋关节损害的强直性脊柱炎，在治疗用药方面需要更加积极一些。 在青少年男性以髋关节疼痛为主诉者，首先要注意强直性脊柱炎，注意寻找其他的支持点，如查HLA-B27、其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等等。 对于单个髋关节病变者，更要注意髋关节结核，髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。 临床上不时会遇到一些单个髋关节病变者，很难鉴别诊断，是结核性还是免疫性。 激素治疗等原因可引起股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死者，多主诉髋关节不适，而疼痛多不严重。 髋关节置换术后 膝关节 膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。 老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎； 青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。 踝关节和足跟 各种风湿病都可累及踝关节。 足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生； 在青少年考虑强直性脊柱炎。 跖趾关节 第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。 女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。 类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。 全身性 全身关节肌肉疼痛，而一般体检和实验室检查阴性，应考虑纤维肌痛综合征，多见于女性、