麻醉术前风险评估记录单.docxVIP

******* 医院麻醉术前访视及风险评估记录单 姓名： 性别：（男/女）年龄： 岁 科室： 床号： 住院号： 一般 术前诊断： 情况 拟行手术： 择期/急诊 既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他 简要 过敏史：有 / 无 手术麻醉史：有 / 无 是否怀孕：是 / 否 病史 输血史：有 / 无 是否月经期：是 / 否 个人史：烟□ 酒□ 其他 治疗用药史：抗凝药 降压药 β－阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他 一般状况：差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg BP mmHg PR 次/分 RR 次/分 T ℃ 精神行为：正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍 头颈部：无异常 / 疤痕 / 颈短 / 颈部肿块 / 后仰困难 口腔：张口 cm ； 牙齿： 正常 / 松动（ ）假牙（ ）缺牙（ ） Mallampati 评级： I II III Ⅳ； 甲颏距离： ＜6cm 正常 体 相关病史：有 / 无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、 先天畸形、风湿性关节炎 其他 胸：正常 桶状胸 佝偻胸 腹：一般 大腹 蛙状 脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 其他 检 心肺听诊：正常 杂音（ S D 级）呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其 他 屏气试验：＞ 30 秒 、＜20 秒； 肌力肌感觉