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1 抢救记录、死亡记录和死亡病例 讨论记录 质控科副主任医师 罗水保 2015 年 5 月 14 日 2 概述（略） ? 抢救记录书写要求及格式 ? 24h 内入院死亡记录书写要求及格式 ? 死亡记录书写要求及格式 ? 死亡病例讨论记录书写要求及格式 3 一、抢救记录书写要求及格式 4 ( 一 ) 抢救记录书写要求 ? 1 、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时所作的记录。 5 ? 2 、抢救记录的内容包括 ? 患者何时出现病情变化（精确到分钟）； ? 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护 所见、症状、体征） ; ? 考虑诊断是什么？ ? 何时采取何种救治措施？ ( 如果是药物治 疗，要具体到药物名称、剂量，使用方法 ) ； ? 上级医师指导抢救的意见； 6 ? 3 、抢救记录由参加抢救的执业医师书写 。应按时间顺序详细记录患者的病情变化 以及所采取的具体抢救措施 , 如药物治疗 , 气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除 颤器使用等。 ? 尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者 的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。 7 ? 4 、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾 表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治 疗的知情同意书（要有患者本人签字）。 ? 5 、因抢救患者，未能及时书写入院记录 等病历文件的，相关医师应当在抢救结束 后 6 小时内据实补记，并加以注明。 8 ? 6 、抢救病历要有护理记录。 ? 抢救时间 ( 开始抢救的时间和抢救结束的 时间 ) 要与抢救记录的相关内容一致。 ? 如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者 死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、 医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病 案首页上的患者死亡时间一致。 9 ? 7 、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡， 常规抢救时间要持续 30 分钟以上，如果患者是 意外死亡 ( 如电击、溺水等 ) ，抢救时间可能持 续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要 一直进行下去。 ? 8 、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可 能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化 的原因和直接死亡原因。 10 ? 9 、发生过抢救，要有抢救医嘱。 ? 小抢救 由管床医师、主治医师、值班 护士参与的抢救； ? 中抢救 由科主任或具高级职称的医师 参与的抢救； ? 大抢救 由院领导指挥，有相关科室协 助参与的抢救。
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