精品利尿剂临床应用及进展.ppt

利尿剂临床应用 XIANG YA HOSPITAL ..... * 一线降压药（6大类）之一 DHCT 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用 吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗） 螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用， 有利靶器官（心、肾）保护 XIANG YA HOSPITAL 一、利尿剂在高血压中应用 ..... * 利尿剂是双刃剑 利钠利水→ ↓容量负荷， ↓心脏前后负荷 易导致水电解质紊乱等不良反应 既积极，又稳妥 急则要积极，迅速控制病情 缓则求稳妥，注意不良反应 XIANG YA HOSPITAL 二、利尿剂在心衰中应用 ..... * ..... * XIANG YA HOSPITAL 脑钠肽（一）（Brain natriuretic peptide，BNP） 心衰时，心室肌张力↑，循环BNP ↑，其↑程度与心衰程度正相关 心衰诊断：BNP＜100pg/ml， NT-proBNP＜400pg/ml 不支持心衰诊断 BNP＞400pg/ml， NT-proBNP＞2000pg/ml 支持心衰诊断 BNP100-400pg/ml， NT-pro400-2000pg/ml 其他原因所致？ （ACS、肺栓塞、CRF） ..... * 尚无明确共识 呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分缺血性ARF患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1 近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2 XIANG YA HOSPITAL 三、利尿剂在ARF中应用 Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308 ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21 ..... * 有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24小时后仍无效，则应停药。 持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。 XIANG YA HOSPITAL V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257 ..... * 减轻水、钠负荷 防治使用RAS阻断剂时的高钾血症 对有残余肾功能的CKD5期患者，可减轻透析脱水负担。 XIANG YA HOSPITAL 四、利尿剂在CRF中应用 ..... * 判断机体容量状态，个体化处理 容量状态：低血容量 （33％） 正常血容量（42％） 高血容量 （25％） XIANG YA HOSPITAL 五、利尿剂在肾综中应用 ..... * 多有严格限盐、限水、强利尿史 体位性低血压、脉快、脉细等征象 血浆白蛋白 20g/L 尿钠排泄分数（FENa） 0.2％ 尿渗透压↑ Urer:SCr ↑ XIANG YA HOSPITAL 低血容量特点 ..... * 计算公式： FENa = (UNa/PNa) / (UCr/PCr) X 100 鉴别肾前性少尿与急性肾小管坏死的敏感指标 正常人 FENa＞1％ 利尿剂可使FENa增加 肾综患者 FENa 0.2％ 提示低血容量 XIANG YA HOSPITAL 尿钠排泄分数（FENa） ..... * XIANG YA HOSPITAL 个体化治疗策略 判定患者血容量状况 血容量不足 胶体液扩容＋利尿剂 血容量正常/增加 利尿剂 ..... * 应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果 白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病” （Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤 严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿 XIANG YA HOSPITAL 关于输注白蛋白争议 Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73 ..... * 利尿剂应用原则及 注意事项 XIANG YA HO