医疗质量管理制度(黄院)（PPT67页).pptx

医疗质量管理制度;目录;一、病历书写方面的管理和要求;门、急诊病历、处方 1、在开电子处方前必须将门（急）诊病历书写完毕 ;2、收住院病人时，急救中心原则上将病人送至急诊科由急诊科分诊，必须有门诊病历（急救中心送来病人由急救中心接诊医生书写，并必须有执业医师的签名） ;住院病历 1、入院病人按要求的时间应做全三大常规及其它必须的检查 （如胸片、心电图）;2、一般病人的入院记录、再次或多次入院记录应在24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者入、出院后24小时内完成并打印签名，现病史书写要求内容具体和完整，入院记录篇幅不少于2页 ;3、一般病人的首次病程记录应在8小时内完成。病重、病危病人的首次病程记录应在当班期间内下班前完成 。 ;4、病志(即日常病程记录)：病危患者病情变化随时记录，病重患者至少每天记录一次，一般病人入院后及术后三天每天记录一次；病情稳定后至少3天记录一次。书写病志时，首先标明日期、时间(病危、病重患者记录到分钟，一般患者记录到日) 。患者住院时间较长的应每1个月时书写一次阶段小结。;5、一般的新入院病人24小时内应有上级医师查房意见，以后每周一次。病重的新入院病人(包括住院过程中因病情变化而告病重的病人)12小时内应有上级医师查房意见，以后每周至少二次。病危的新入院病人(包括住院过程中因病情变化而告病危的病人)应立即有上级医师意见，以后每天一次，直到停病危为止。上级医师查房意见应按规定格式书写，内容必须真实地反映上级医师查房意见，内容应具体和完整。;6、病志应反映患者就诊过程中的病情变化，住院过程中，对病人所做的任何诊治 (如检查、会诊、诊断更改、治疗更改等)，除有相关医嘱外，必须及时书写病志；各种检查结果回报必须及时书写病志(需立即处理的检查结果必须立即书写，无需急诊处理的检查结果在次日书写)并对其进行分析，各类药物的作用、名称必须在病志中有所体现，同时病志必须反映与病人或家属3次以上交流情况：即入院告知制度、病情变化、手术、特殊检查、特殊治疗前后、出院等 ; 7、有心电图机的相关科室，心电图原则上由相应科室做，在必要时心电图应请心内科医师或心电图室医师会诊，不得自作主张，所有心电图纸应粘贴在“检查粘贴单”上 ;8、凡手术病例，术前应有首次病程记录、病历、上级医师查房意见及术前小结、术前讨论。尤其是重大、高危、病情复杂的三类手术和四类手术或新开展的手术，必须进行严格的术前讨论，以及术前谈话告知、各种相关检查资料齐全，术前谈话、手术同意书需患者本人及家属的签名，不宜向患者说明的需有授权委托书 ;9、凡择期手术病例，所有规定时间内的医疗文书应在术前规定时间内完成。急诊手术病人首次病志、上级医师或二级医师查房意见术前必须完成（特殊情况除外） ; 10、手术病例的手术记录由主刀医师或第一助手书写，四类手术或新开展的手术必须由主刀医师书写，并在24小时内完成；术后首次病程记录应在手术结束后立即完成。; 11、医疗过程中，各种需家属或病人签字的医疗文书，必须及时书写，详细讲解所书写的内容并请患方签字，绝对不准仿冒签字，由此引起的医疗纠纷或医疗事故由当事人负责。; 12、重要医嘱及诊断更改，应有上级医师指导性意见 13、医疗文书书写有错时应按规范改写。所有需患方签字的，不可用外文(缩写符号) 。所有医疗文书、诊断报告、各种谈话告知字迹要清楚。;14、①凡未取得执业医师资格(包括执业专业不对口者)的学习期间从业人员，由科主任安排执业医师指导带教。②执业助理医师及本科毕业生可书写医疗文书，书写完成后在自己的名字前划斜线由带教老师签名后生效。③医技人员只能出具数字、形态等客观描述的检查报告，报告内容由带教老师或上级医师签名后才能回报到临床科室或病人及其家属 ; 15、所有的申请单应将各项目填齐，字迹清晰，不准漏项，尤其是B超、X线、CT、MRI，病史及体检内容、检查部位填写应具体，医师必须签名。检查结果回报后，临床医师必须及时（急诊结果应立即，一般结果应在24小时内）签名已阅，并注明时间。; 16、转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)；接收记录由接收科室接诊医师于患者转入后按规定完成(一般病人24小时内，病危、病重的病人当班期间的下班前) ，急诊科转科的入院记录（入院8小时内）由接诊医师书写。;17、抢救记录应在抢救结束后立即记录(抢救记录时间应当具体到分钟) 18、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完成 ，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成，宣布患者死亡，必须有临终心电图纸或监护仪打印纸作为依据，在心电图纸上或监护仪打印纸上注明患者姓名、年龄、死亡时间(写到分钟)，并粘贴于病历中；无心电图机或监护仪的科室通知心电图室做床旁心电图 ; 19、手术