病历书写范文（1）.pdfVIP

学 海 无 涯 门诊病历 姓名：杨某 籍贯：XXX 性别：女 职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016 年9 月3 日 主诉：咽痛5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者 感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 0 体检：T38 C P100 次/分 R34 次/分 BP130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大， 表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1