ACEI降压及心脏保护的循证医学证据及指南.ppt

RAAS：Renin-Angiotensin-Aldosterone System，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 针对各种原因激活RAAS系统，从而导致肾素过多的高血压，RAAS抑制剂（ACEI、 ARB、 BB）可有效降压；而针对由于各种原因导致水钠潴留，形成盐敏感型的高血压，利尿排钠剂（利尿剂、 CCB）可有效降压。由此理论推断RAAS抑制剂对65%的高血压患者有效。 心血管疾病和慢性肾病发生、发展的四个阶段之所以极其相似，这是由于心血管疾病和慢性肾病均是由RAAS过度激活，产生大量的血管紧张素II所致。 AngⅡ：Angiotensin II 血管紧张素II 首先,让我们回顾一下心血管事件链。从图中可以看到高血压、糖尿病是重要的心血管事件链的起因、起点，而心力衰竭是多种心脏疾病的严重阶段，是心血管疾病患者几乎不可避免的结局。 ? 近年来人们不但重视血流动力学对左室肥厚及重构的影响，同时还非常重视神经激素激活的影响。神经激素激活导致左心室大小及形态的进行性改变。心力衰竭的发生发展与神经激素的激活以及心室和血管的重构有关，激活的神经激素可能导致心肌坏死、心肌肥厚及增加致命性心律失常的发生率。因此，心衰的治疗目标不应仅限于改善血流动力学，也应当防止神经激素的激活。 动脉粥样硬化时间轴 内容提要: 健康内皮的损害导致的动脉粥样硬化发生非常缓慢，需数十年时间。它以内皮的微小损伤和功能改变为开始。泡沫细胞是内皮功能受损的标志，他们是含有氧化LDL-C的巨嗜细胞，这些细胞在婴儿和儿童中常见。 泡沫细胞渗透入血管，形成脂肪纹。当病变进展至中期，平滑肌层的细胞外脂质形成小湖，破坏血管内层。 当脂质堆积，病变进展至严重阶段，斑块其他的组成部分破坏动脉壁。这种病变称为粥样硬化。 一旦斑块纤维化，它就可能破裂。这种类型的炎症病变可在病变开始形成的40年后出现。 内皮本身通过分泌特殊化合物参与部分重构。5 内皮维持血管健康 内容提要: 内皮通过多种机制维持血管健康。1 内皮细胞对信号（血管壁剪切力，激素和其他调控物质）产生反应，生成和分泌血管活性物质，扩张或收缩血管。通过这种途径，内皮维持正常的血压。 内皮细胞也产生和释放促进或抑制平滑肌生长的因子。 内皮释放一系列抗血栓、抗凝血和增生因子。这些因子帮助保持内皮表面无粘附性，以及保持血流平稳。这些成分包括纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA），纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂（ PAI-1)和前列腺素。 内皮细胞也是否抗炎症和抗氧化物质。 内皮的很多功能将在这个演讲中详细阐述。 1 Brasier AR, Recinos A III, Eledrisi MS. Vascular inflammation and the reninangiotensin system. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:1257-1266. AngⅡ引起血管收缩、增殖、纤溶减弱及氧化应激作用，因此导致高血压及心脑肾等一系列靶器官的损害。 而缓激肽和Ang-(1-7)的作用与AngⅡ的作用完全相反。两者协同拮抗AngⅡ的不良作用。ARB则在受体水平拮抗AngⅡ与AT1受体结合后的不良作用，可与ACEI发挥协同作用，共同降低血压，靶器官保护作用。 在所有的ACEI中，羧基ACEI的组织亲和力较高，其中喹那普利、贝那普利的亲和力最高；而巯基和膦酸基ACEI（如福辛普利、卡托普利）的组织亲和力较低。 ACEI与组织ACE的亲和力越高，对组织ACE的阻断越完全。下面，我们具体讨论选择高组织亲和力的ACEI的临床意义。 大量的试验都提示，组织RAAS在心血管及肾脏疾病的发生发展中具有重要的作用。对组织RAAS的阻断是ACEI作用的主要方面。不同ACEI对组织ACE的结合能力是不同的，其中喹那普利、贝那普利的亲和力最高；高组织亲和力的ACEI对内皮功能的改善作用更强。 因此，临床应用中应选择喹那普利、贝那普利等高组织亲和力的ACEI。喹那普利目前在中国还没有进入临床使用，而洛汀新（贝那普利）已在中国广泛应用了多年，是国内可选用的ACEI中组织亲和力最高的。 研究设计样本量1500人，考虑失访，适当扩大样本量，最后入组1831例 随用药时间的延长,按规定服药的患者比例逐渐下降,第1年下降较快,之后降低幅度较小 ACEI的双系统保护作用 阻 断 ARB Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT(1-7)受体 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体 AT4受体