给药错误的案例分析及预防.pptVIP

给药错误案例分析及预防  在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误? 事情是怎样发生的? 您的感受如何? ·您觉得应如何避免发生这样的错误?  触目惊心、惨痛案例 ■将“氯化钾”当作“氟化钙”给病人静脉推注致患者死亡 ■错将酒精当成麻醉药,做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注,造成严重后果 错将“杜冷丁100毫克”看成10毫克,给婴儿肌肉注射,结果婴儿 因用药过量中毒死亡 ■将去甲肾上腺素加N注入胃管,却错误注入静脉输液,致患者出现高 血压危象 ■将石蜡油注入胃管,却错误注入静脉输液管 ■将脑室引流管错当输血管输入血液 未严格执行查对制度!  目录 给药错误(ME)现状 2给药错误案例分析 小结  美国医院联合评审委员会(JCM)对190年)至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析: 序 例数 病人自杀 464 手术部位错误 455 手术或手术后并发症 444 给药错误 358 由于治疗延误导致死亡 269 病人跌倒致伤 189 病人约束中发生死亡 138 强暴 121 输血问题 失火 l1 麻醉问题  国内现状 国内研究样本量相对较少 黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率003% 陈素平【2等报道给药错误的发生率043% 【1】黄燕等运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【】.护理研究,201411283989 【2】陈素平等细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【医院管理论 医院现状 上报的给药不良事件 未发现/上报的隐患和错误!  统计数字惊人 美国:根据美国医学研究院206年7月《预防用药错误》报告, 在美国,每年受到用药错误危害的人数达到了150万人,造成 的额外医药费损失超过了35亿美元 英国:因A产生的费用(不包括住院费):20亿英镑/年, NHS(英国国家医疗服务体系)4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题,这一统计数字无疑是惊人的! 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者!  2、案例分析  21给药患者错误 案例1某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体,误将59床患者液体给予58床患者输入( 两人为同种抗菌素药液),此家属07:00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符,提出异议。 案例2患儿李红英及胡文英同住一个病房,患儿胡文英呼叫更换液体,当事人误认为李红英换液 床旁核对时未严格执行身份核对制度,直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认,给予更换 液体,致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现,立即更换输液器及液 体