脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书.docxVIP

PAGE1 / NUMPAGES1 脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰多见的后遗症。脊灰目前还无特效治疗方法，接种疫苗是唯一有用的预防措施。我国政府40多年来为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗超过40多亿人次，取得了控制与消灭脊灰的显赫成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。但周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以各位家长仍要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。目前，预防脊灰的疫苗有二种： 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简写OPV）和脊髓灰质炎灭活疫苗（简写IPV）。详尽介绍如下： 疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV-液体或糖丸） 脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的一类 类别及费用免疫规划疫苗，免费接种。发生疫苗引起的异常 反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据法律 相关规定补偿确诊病例。 区别口服OPV后，可产生体液免疫的中和抗体， 也可产生肠道局部免疫分泌IgA抗体。脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）脊髓灰质炎灭活疫苗属二类疫苗，由家长自愿选择，自费接种。发生疫苗引起的异常反应，由疫苗生产企业承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。 IPV只能产生体液免疫的中和抗体，不能产生肠道局部免疫。 1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生 素过敏者。 2.患急性疾病、危机慢性疾病、慢性疾病的 禁忌急性发作期者。 3.发热者或类似感冒症状者。 4.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑 制剂者。 5.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 1.大凡反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮 可能发生的不 良反应疹。 2.稀罕不良反应为极少数约100万分之一的 相关性麻痹病例。 使用方法口服。肌肉注射。 1.全程免疫程序是 2、3、4月龄各一剂，18月龄加强一剂。 接种程序国家规定的全程免疫程序是 2、3、4月龄各 口服一剂，4岁加强一剂。在４岁时按国家规定免疫规划程序可再接种一剂OPV。 2.IPV/OPV序xx免疫程序： 对自愿选择接种第 1、2剂次的IPV的儿童，其余剂次也可选择接种第一类疫苗OPV,并按OPV免疫程序完成全程免疫。 疫苗价格免费。按国家规定的收费标准，家长自费接种（详细价格由当地接种点公示并以此为准）。 注： 免疫缺陷或免疫功能低下者，多见于婴幼儿肛周有脓肿者，或婴幼儿出生后反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状者。 请您认真仔细阅读以上内容后，自愿选择本次接种的脊髓灰质炎疫苗（请打“√”确认）： 1.口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）□ 2.脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)□ 婴幼儿姓名： __________儿童家长签字: __________ 询问诊医生签字： __________日期： __________ 1.大凡反应有发热、恶心和皮疹。 2.局部触痛，红斑和肿胀。接种疫苗后不会发生稀罕的疫苗 1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。 2.患急性疾病、危机慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。 3.发热者或类似感冒症状者。 4.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。