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透析失衡综合征 重庆医科大学附属第二医院肾内科 透析失衡综合征的定义 ? 透析失衡综合征 （ dialysis diseqilibrium syn-drome ， DDS ） 是由于快速血液透析诱导 的血脑屏障两侧渗透压的改变 , 以脑水肿为特征 , 临 床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。 ? 由 KENNEDY 等于 1962 年首先描述。是指由 于透析原因引起的脑水肿导致的一系列神经症状。 易发人群 ? 易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰 竭，透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析 器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久， 发生率 3.4 ％～ 20.0 ％。 病发时间 ? 是在透析开始后 1h 至透析后半期或结束后数小时 内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合 征 , 持续数小时至 24h 后消失。 护理问题 ? 临床上患者大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌 肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等 ; 症状 严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死 亡。 护理诊断 ? 轻度为出现头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕 吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍； ? 中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、 嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥； ? 重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死 亡。 护理诊断 ? 脑电图所见为一过性的脑电波强度异常增加。 区别诊断 ? 其区别诊断于排除其他可能原因导致的中枢神经 系统功能障碍。 失衡综合征的发生原因和机制 ? 一、 PAPPIUS 等提出的“尿素反向效应” 尿毒症患者 , 体内毒素和体液潴留过多 , 在首次透 析或透析诱导期 , 血浆中的毒素 ( 尿素、肌酐等 ) 水 平下降过快 , 由于血脑屏障作用 , 脑脊液的尿素浓度 下降缓慢 , 血脑之间产生尿素浓度梯度 , 从而产生渗 透压梯度 , 使水进入脑脊液中 , 即尿素的反向渗透效 应 , 引起脑水肿和颅内压升高。 失衡综合征的发生原因和机制 二、血液与脑脊液之间的 pH 失衡 尿毒症患者有不同程度的酸中毒 , 透析后血液中 pH 、 HCO 3 、 Pa O2 均升高 , 说明血透能很快纠正 酸中毒，由于 CO 2 通过血脑屏障弥散较快 , 而 HCO 3 通过较迟缓 , 造成脑脊液中 pH 的改善较迟 , 使脑细胞酸中毒持续存在 , 引起神经系统症状。另 外 , 尿毒症时血 pH 值下降 , 血红蛋白与氧的亲和力 低 , 容易解离，经过透析 , 血液中的酸中毒得到纠正 , 血红蛋白对氧的亲和力增加 , 更容易引起脑缺氧。 最新进展 ? 最近研究表明，透析失衡的分子基础可能与脑 组织中水通道和尿素载体改变有关 护理措施 ? 调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超 滤的病人，我们应当说服病人，听从医生的医嘱， 将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加 在（１～２）ｋｇ以内，能有效防止透析中液体 急剧变动而发生失衡综合征。 ? 限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入， 以免血中毒素增长过多、过快。 ? 首次透析者，血液速度避免过快，时间不宜过长， 一般不超过３小时，对于血中肌酐和尿素氮水平 较高者，增加透析频率。 ? 对于高度浮肿的患者，也可采用增加透析频率。 护理措施 ? 对首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者 , 在透析的同时 , 采用缓慢静脉推注 5% 葡萄糖 10ml 加地塞米松 5mg, 可提高血浆渗透压 , 防止脑 水肿 , 减少失衡综合征发生 , 必要时肌注或静注安定 5~10mg 。 ? 为了防止体液和溶质快速清除造成失衡 , 首次透析 尿素氮下降水平应限制在 30% 左右为宜 ; 透析时 间不应超过 3h, 透析频度可增加。 护理措施 ? 透析 30~60min 时适当降低血流量 , 血流量最高 不超过 200ml/min 。 ? 对急性透析患者 , 不宜选用大面积高效能透析器。 一般透析器在血流量 200ml/min 时 , 体外尿素氮 清除率为 140~175ml/min, 透析膜面积为 0.09~0.1m 2 。 护理措施 ? 正确超滤对防止失衡有着密切关系。要求每次透 析超滤时 , 应精确、平稳 , 不可过多过快 , 首次透析 超滤不得大于 4kg, 如患者急需清除过多水分以改 善心、肺功能时 , 可采用单纯超滤 1~2h, 然后再