胸腔闭式引流护理常规（1）.pdf

学 海 无 涯 胸腔闭式引流护理常规 【护理评估】 1、评估患者生命体征、神志、瞳孔的变化，注意有无合并脑部、腹部等损伤，判断有无休克、 感染、肺不张等并发症。 2、评估有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀；有无胸廓活动、气管移位等，判断缺氧程度。 了解患者对胸腔闭式引流的了解程度，有无紧张、恐惧等不良情绪。 【护理措施】 1、向患者及家属说明胸腔闭式引流的目的和注意事项，给予心理支持，缓解恐惧、紧张心理， 取得患者的理解和配合。 2、根据病情需要做好有关胸腔闭式引流的准备和协助医师实施胸腔闭式引流术。 3、术后 24 小时内严密监测生命体征变化。注意有无烦躁不安、呼吸困难发绀、四肢湿冷、血 压下降等，警惕休克发生。 4 、患者血压稳定后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。 5、保持引流装置的密闭和无菌，妥善固定引流管，防止接头松动及脱管。一旦发生引流管从胸 腔脱出，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，在协助医师进一步处理。 6、保持引流管位置适当，引流瓶应低于引流管出胸腔处60cm 以上，避免引流管扭曲、折叠、 受压；长管应置引流瓶液平面下3-4cm 。 7、保持引流通畅，每1-2 小时解压引流管一次，观察胸腔引流管水柱波动（一般4-10cmH2O）， 防止堵塞。如水柱波动幅度过大，提示残腔过大或肺膨胀不全；咳嗽时勿波动为引流管堵塞； 水柱负压不能维持或有气体排出，考虑有肺、胸壁、管道等处漏气；水柱不断上升，可能在胸 腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若一般状态下呼吸时有大量气体排出，提示有漏气；呼吸时 无气泡溢出而咳嗽时出现，提示余气未排尽。以上情况均应及时处理。 8、评估胸腔引流液的颜色、性质和量并记录。一般情况下，24 小时引流量应小于 50ml 。如引 流了；量大于100ml 每小时呈浓鲜血，持续4 小时不减，应立即报告医师。 9、每日更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，防止污染。引流量多时应随时更换。 10、评估患者是否具备拔管的指征：48 小时到72 小时后，引流量明显减少，且颜色变淡；X 线 示肺膨胀良好，无漏气；患者无呼吸困难，即可考虑拔除引流管。 11 拔管后需注意观察病情变化，如出现胸闷、呼吸困难、皮下气肿、渗液、出血等症状，应及 时报告和处理。 【健康指导】 1 学 海 无 涯 1、交代患者活动、翻身时需保持引流装置的密闭和无菌。 2、鼓励患者拔管后早起活动，以利于肺复张，促进肠蠕动，增进食欲，加速康复。 气胸护理 【概念】 胸膜腔内积气称为气胸。分闭合性、开放性、张力性气胸三类。临床表现为胸 闷、呼吸困难、发绀、气管及心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等，张力性气胸常 有休克、重度呼吸困难、发绀、颈部皮下及纵隔气肿明显。 【评估】 1、气胸的病因。 2、病情评估 （1）生命体征。 （2）疼痛的位置、性质及程度。 （3）呼吸困难程度。 （4）胸廓移动度。 （5）气管的位置。 （6）营养状况。 3、对气胸的认识程度及心理承受能力。 4、自理能力。 【护理措施】 1、按胸部外科病人一般护理要点。 2、术前护理 （1）定时监测病人生命体征的变化，若出现血压下降、呼吸困难，脉搏细弱等休 克症状，立即协助医生进行抢救。 （2）有明显呼吸困难者，协助其半卧位，给予低流量氧气吸人，必要时进行排气 治疗。 （3）胸腔内气体量较少，无明显呼吸困难者，嘱其卧床休息，限制活动量。 （4）剧烈干咳者，及时给予镇咳药物。 （5）胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛药物。 2 学 海 无 涯 （6）体温升高、寒战、胸痛加剧、血白细胞升高，有并发胸膜炎或脓胸的可能， 及时通知医生，遵医嘱留取痰液进行细菌培养，给予抗感染治疗及降温处理。 （7）鼓励病人多食蔬菜、水果及含粗纤维的事物，以免因大便干燥，用力排便而 造成胸膜腔内压升高。 3、术后护理 （1）按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。 （2）给予持续或间断低流量氧气吸人。 （3）定时监测血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。 （4）保持呼吸