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医疗机构督导检查表 被督导单位 督导时间 法人(负责人) 联系电话 详细地址 现 场 督 导 情 况 医疗用房面积： m2 治疗室面积： m2 牙椅： 张 每牙椅面积： m2 1、是否符合《医疗机构基本标准》规定项目：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □ 2、医疗用房布局是否符合医疗要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □ 3、超范围开展诊疗活动：是 □ 否 □ 超范围科目： 4、聘用非卫生技术人员：是 □ 否 □ 非卫生技术人员姓名： 5、治疗室内是否合理分区：是 □ 否 □ 设置脚踏或感应式流水设施：是 □ 否 □ 紫外线消毒设施：是 □ 否 □ 治疗室环境：良□ 一般 □ 差 □ 6、是否符合无菌操作规程：是 □ 否 □ 7、医疗废物处理方式是否符合要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □ 8、消毒供应流程是否做到布局规范合理：是 □ 否 □ 9、《放射诊疗许可证》：有 □ 无 □ 10、设备是否符合开展诊疗项目的要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □ 11 、水电、消防是否满足需要和要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □ 12、医疗文书书写、门诊日志登记、消毒记录是否符合要求：是 □ 否 □ 13、规章制度、岗位职责、技术规程是否完备：完备 □ 基本完备 □ 不