化脓性指头炎病历.docVIP

主 诉：左手第二指红、肿、热、痛7天。 现病史：入院前7天，无诱因出现第二指红、肿、热、痛，神志清楚，无头昏、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。未治疗上述症状加重，并出现左手第二指局部剧痛，入我院就医。门诊以“左手第二指化脓性指头炎”收住外科。病来，精神好，无昏迷及恶心、呕吐，大小便无改变。 既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史 ；否认手术外伤及输血史，对磺胺有过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于四川宜宾屏山县，无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：无。 月经史：无。 家族史：家族中无特殊遗传病史。 体 格 检 查 T ：37．0℃ P：92次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科情况：左手第二指远节、第二节皮肤组织呈弥漫性红肿，境界不清，有一大小约3.0cm×0.6cm硬块，局部显著水肿，触痛明显，皮温高，明显波动感。 辅助检查 缺。 初步诊断： 左手第二指化脓性指头炎 住院医师： 2016-04-21