发热原因待查的诊断思路及处理原则.pdfVIP

中国临床医生2012丰第40卷第10期(总723) ChineseJournalForClinicians f-+“+‘‘+。+‘‘+”+”+”、 ：专家专论i k-+。+。+．．+．+。+．．+-』 发热原因待查的诊断思路及处理原则 刘 正 印 (中国医学科学院北京协和医院感染科，北京100730) 中图分类号：R441．3 文献标识码：A doi：10．3969／j．issn．1008-1089．2012．10．001 1概述 发热是在门急诊接诊的病人最常见的症状之 33％一40％，其他疾病(如药物热、甲状腺功能亢 一，也是许多疾病表现的共同点。所谓发热是指机 进、伪装热)5％～14％，直到最后仍诊断不明的占 体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应。其 20％一30％…。近年来由于各种技术在临床的应 机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水平升 用，为未明热的确诊提供了条件，但实际上，最终不 高，致机体散热减少而产热增加。当晨起体息时体 能明确原因者却有增高的趋势。 温超过正常体温范围或1日之间体温相差在1oC以 2诊断的步骤 上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度(舌下 在临床上对未明热的病人首先确定发热持续的 测量)36．2～37．2℃，腋窝温度较口腔温度低0．2～ 时间，因为持续时间的长短对疾病的初步判断有着 0．5。C，直肠温度(也称肛温)较口腔温度高0．2—重要的意义。一般而言，发热的热程分为短期发热 0．6℃。 (急性发热，病程在2周内)中程发热(病程在2周 不明原因发热(FUO)概念是由Petersdorf和以上至2个月)和长期发热(病程大于3个月)。对 Beeson在1961年提出的，定义为体温大于38．3。C 急性发热而言，病毒性感染更常见，随着发热时间的 (肛温)至少3周，并且经过大于3日住院或至少3延长，病毒性疾病逐渐减少，风湿免疫性疾病和肿瘤 次门诊就诊的详细检查评估，均没有找到发热的原 性疾病逐渐增加，时间越长越明显。 因。定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引 其次，对初诊发热的病人进行一些初步的实验 起的发热，规定1周的住院时间是为了保证能完成 室检查，如血沉、C反应蛋白、降钙素原(PCT)、白细 相应的各项检查。在1999年，“全国发热性疾病学胞及其分类、铁蛋白等，对炎症的判断有着明确的意 术研讨会”将发热待查定义为：发热持续3周以上， 义。若这些指标均正常初步考虑为非炎症性疾病。 体温在38．5℃以上，经详细询问病史、体格检查和 再次，对这些炎症指标明显增高者，再做进一步 常规实验室检查仍不能明确诊断者。“不明热”也 分析是否为感染性疾病、风湿免疫性疾病或肿瘤性 称“未明热”、“不明原因发热”、“发热待查”。 疾病，因为这些疾病均有不同程度释放炎症介质，导 引起FUO的病因主要包括感染、肿瘤、结缔组 致上述指标增高。在感染性发热的疾病中常见的病 织一血管性疾病和其他因素4大类。其中感染性疾 因有：结核病(结核菌感染)、感染性心内膜炎、局部 病约占40％～55％，肿瘤占15％～20％，结缔组织一脓肿、真菌感染。在某些病毒性疾病中，如EB病 血管性疾病占20％～25％，但仍有8％～10％的发 毒、巨细胞病毒也可以出现长达3周以上的发热不 热原因始终不明。近年来研究证实感染性疾病在 能明确诊断。在肿瘤性疾病中最常见的仍然是血液 FUO中所占的比例逐步减少。不明原因发热的病 系统疾病如淋巴瘤、白血病以及实体器官的肿瘤如 因因地域而有差异，近期的设计较好的前瞻性队列