新版病历书写规范和解读分析.pptVIP

新版病历书写规范与解读 上海市北站医院杨荣平 序言 病历是医疗活动的记录,也是临床医师必须掌握 的基本功。当前,随着新形势的变化,对医务人员书 写病历的提出了严格的要求,如患者投诉、医保检查 的不信任,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度,以及《医疔事故处理条例》 等法律法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需 要,是医务人员面临的新课题 从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束,而在处理医疔纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外;更关键的是病历质量将面对的是 来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束 《病历书写基本规范》自2002年卫生部制定的以来 在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一(各 省市、各医院都有自己的病历书写文本)、电子病历的规 范等,仍急待进一步修订完善及解决。为此,200年卫生 部再次对病历书写规范加以补充完善,并于3月1日执行 新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中 病历书写的基本要求 1、五性一禁 真实:真实、客观。不能编造及想当然 范性:格式、书写等要规范 准磅性:表述、语句、用字、标点、病名准确 及的性:按规定和要求的时间及时完成 完整性:不漏项、各资料完整 禁忌:刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、 剪贴、字出格及垮行。 2,笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔…住院病历 门急诊病历 珠箬(蓝或黑)……复写病历资料 红墨水笔(住院病历): 上级医生修改、签名 过敏药物 医嘱“取消、签名 死亡最后一次抢救记录(手写病历 化验单检查阳性结果 3,病历完成时限要求 危重病:6小时内完成入院记录 (或抢救结束后6小时内补记,并加 以注明抢救完成时间和补记时间) 般:24小时内完成 (尽可能在次日晨主治查房前完成) 首次程录8小时内完成 急、危、重症:记录时间写到时分 院内会诊:普通.48小时内完成部)、24h内(本院) 急会诊10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录 3,病历完成时限要求 病情告知书:初次72小时内、第二次7-10天 手术记录:由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写 出院记录:由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录:由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成 4,修改: 写错字句:在错字上划双线, 保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正 上级医生修改:新规定上级修改病历可不签名 72小时完成 已取消:修改(签全名(在下级医生署名左侧) 注明修改日期(在签名右下角) 每页修改3处以上或1处修改超过20字重写 严禁大段修改和补充! 二、书写注意点 入院记录(入院录):住院医师或进修医师写 入院病历(大病史):实习医师、无处方权医师 入院24h后死亡:完成入院记录5死亡记录等 入院24h内死亡:可不写入院记录,要写入院死亡录 他科疾病未愈:现病史另段述 表格填写:逐项填写,不留空格、无内容者画 每张记录用纸必须填写楣栏及页码 告知委托书、各类知情同意书: 以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见 书写文字:简化字国家规定新华字典为准) 外文缩写世界通用惯例 杜绝自造字错别字 各种检查报告单: 按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐(漏出x医院x报告) 并在其端(左)注明日期及检查项目 结果正常用兰笔,异常用红笔。以便查阅 日期填写 一律用阿拉伯数字书写,采用24小时制,如15:00 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10) 急诊、抢救等要记录时分, 疾病诊断、手术、眢种治疗操作名称: 书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求