学生身体健康状况档案表.docVIP

附件1： XXXXX学校学生身体健康状况档案表 姓名 性别 出生日期 　年　月　日 民族 照片 血型 政治面貌 学院 年级 班级 学号 身份证号码 学生本人联系电话 家庭联系电话 宿舍号 家庭详细地址 入学前病史及治疗情况 　　　学生本人签字（手印）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 学生家属对上述病史情况确认声明 　　 学生家属与学生本人关系：　　学生家属本人签字（手印）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 入学体检情况 　　　　　　　　　　　　卫生科签章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 入学体检反馈给学生及学生家属情况 　 生本人签字（手印）：　　　辅导员签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 需要复查学生的 检查情况反馈 学生本人签字（手印）：　　　辅导员签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 学校关注学生身体健康状况工作情况 　年　月　日 　 谈话人签字：　　　　　　学生本人签字（手印：） 　年　月　日 谈话人签字：　　　　　　学生本人签字（手印：） 　年　月　日 谈话人签字：　　　　　　学生本人签字（手印：） 　年　月　日 谈话人签字：　　　　　　学生本人签字（手印：） 表格说明： 1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。 2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。 3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。 4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。 5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。