GSP或药品经营许可证延期申请表.docxVIP

GS戚药品经营许可证延期申请表 附件: 〈〈药品经营许可证》/GSP证书 有效期延续申请表 申请企业（盖章）： 申请日期: 联系人: 联系电话: 辽宁省食品药品监督管理局制 有关说明 在提交申请的同时，需提供以下材料： 一、 《药品经营许可证》正、副本原件和复印件； 二、 《营业执照》原件和复印件； 三、 《药品经营质虽管理规范认证证书》原件和复印件； 四、 企业实施 GSP情况的自查报告； 五、 企业质虽管理人员情况表、职称证原件和复印件； 六、 药品经营设施设备目录 七、 药品经营质H管理制度文件目录； 八、 经营场所和仓库平面布局图； 九、 体外诊断试剂药品经营企业还需提交执业药师注册证书 原件和复印件、经营药品类体外诊断试剂品种和销售情况证明材 料（药品注册证、产品说明书、购销合同、购销发票等） 。 以上材料一式两份，并加盖企业公章，市局、省局各存档一 份。证件原件由市局审阅核实后退回。 管理 经营 范围 职称 历 电话 办公 及仓 办公场所总面 — 仓储总面积 冷库面积 职工总数 从事质量管 执 、▲ 土 、▲ 土 副 、▲ 土 药 主要药学技术人员情况 管师士 设施设备情况 机、 算， 计’ 计管?机 药算 名称 厂家 制冷机组（台） 温湿度筝控系 封闭岛车辆/ 后藏苹辆 现场检查表 检 查 组 成 员 姓名 工作单位 职务 检查项目 检 查 情 况 及 结 论