有创正压机械通气.doc

有创正压机械通气（一）?适应证对于AECOPD患者，早期NPPV的干预明显减少了IPPV的使用16-24，但对于有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用IPPV。具体指征见表3。表3?AECOPD患者行有创正压通气的适应证危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200?mmHg)???PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）???严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）血流动力学不稳定???气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者?（二）?人工气道的建立AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选气管插管，其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。经鼻气管插管时，患者耐受性较好，患者可经口饮食，插管留置时间长，且口腔护理方便，但其操作技术需求较高，且鼻窦炎的发生率较高54-58。经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎的发生率较低。有研究显示鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺炎有着密切的联系，但对病死率无显著影响54。所以，AECOPD患者行IPPV治疗时，人工气道宜选经口气管插管。气管切开主要用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者，或解剖死腔占潮气量较大的患者，如单侧肺或一侧肺严重毁损。虽然对于需长期机械通气的患者早期气管切开能降低机械通气时间及住ICU时间59-61，但气管切开后可能发生气管狭窄，对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气的COPD患者而言，再次实施气管插管或气管切开皆非常困难，因此应严格掌握气管切开的指征，原则上应尽量避免气管切开；若需行气管切开，可选经皮扩张气管切开术（percutaneous?dilational?tracheostomy）62，63。推荐意见10：对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。[推荐级别：D级]（三）?通气模式的选择与参数调节1.?通气模式的选择在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生64，65。一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。其中SIMV+?PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时动员自主呼吸能力。PAV尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景66。2.?通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。1)?潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量达到6~8ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生67；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。2)?通气频率（f）需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10-15次/分即可。3)?吸气流速（flow）?一般选择较高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求68，降低呼吸功耗69，并改善气体交换70。临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点71。4)?外源性PEEP（PEEPe）加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性5，72-74。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH75，76。临床可采用呼气阻断法（expiration?hold）测量静态PEEPi。临床也可常采用以下方法进行设定：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加P