围术期肾功能衰竭和预防.doc

围术期肾功能衰竭和预防急性肾功能衰竭（ARF）可因肾功能急剧恶化而不能排除含氮物质和其它废物而形成。Brivet等于1996年报导术后并发ARF的死亡率可达58%[1]。 1 ?围术期病因学 手术病人发生ARF的原因，多数为多个因素相加而引起肾缺血性肾损害所致，以急性肾小管坏死最为常见，特别容易在危重手术病人接受高危手术以及并存多器官衰竭的病例，当同时接触一种或多种肾毒物质时更易发生，见附表。  1.1 ?病人的危险因素  1.1.1 ?术前通过病史、物理检查和化验室检查可初步确定危险因素。术前肾功能障碍是预测术后ARF最有价值的因素，术前血尿素氮或血清肌酐增高，可初步确定具有肾功能障碍病史，或存在其它肾病。此类病例在围术期容易发生肾缺血和肾毒损害。  1.1.2 ?术前心功能紊乱 ?是ARF的危险因素。心排出量减少常合并肾血流（RBF）减少和肾血管收缩，易致肾缺血和中毒。对择期重大手术前的肾功能情况应保持稳定。  1.1.3 ?脓毒血症手术病人常因血液动力学不稳定、肾血管收缩和使用氨基糖苷抗生素而严重威胁肾功能。  1.1.4 ?血容量减少、低血容量易见于心功能紊乱和脓毒血症病人，可引起肾血管收缩，失代偿性氧释放减少，RBF不能有效维持。糖尿病和微血管病病人特别易并发低血容量性肾缺血。  1.1.5 ?长时期胆汁淤积性黄疸是术后肾功能衰竭的危险因素。严重肝硬变和腹水常引起门静脉脓毒血症和肾功障碍。症状明显的肝功能衰竭病人中，75%伴有一定程度的肝肾综合征。25%接受肝移植病人术前存在肾功能障碍，并有近75%病人术后出现肾并发症。  1.1.6 ?老年人肾小球滤过率（GFR）和RBF减少，几乎都无法承受任何肾损害。老年人心血管疾病和肾动脉粥样硬化的发生率高，容易发生肾血流部分受阻。老年人容易因使用氨基糖苷抗生素而发生肾毒危害。因此，病人的年龄增长也是术后ARF的危险因素。  1.2 ?肾毒物质的围术期肾损害肾毒物质包括药物、非治疗性化学物质、重金属、毒物和内源性化合物，见表2。  1.2.1 ?围术期抗生素和化学治疗合用，免疫抑制药，放射性对照剂，非甾体抗炎药类（NSAIDS），亚铁血红蛋白素，肌红蛋白和血红蛋白等均可引起肾功能障碍或衰竭，可以是直接肾损害，更常见的是肾血管收缩性损害。 抗生素和化学治疗－免疫抑制药在代谢过程中，可在肾细胞内达到毒性浓度；放射对照剂可破坏肾髓质氧供和氧需平衡，引起肾小管损伤。  1.2.2 ?NSAIDS抑制前列腺素类产生，促使肾血管收缩。围术期应用酮咯酸，可使危重病人和老年病人并发ARF和高钾血症，足以致命。心脏手术病人应用酮咯酸可发生少尿性肾功能衰竭。因此，对高危病人或已接受肾毒物质的病人必须慎用所有的NSAIDS。  1.2.3 ?在危重手术病人中肌红蛋白和游离血红蛋白常是引起ARF的原因。肌红蛋白容易被肾小球滤过和被肾小管再吸收，它抑制一氧化氮而促使髓质血管收缩。低血容量和酸血症时，可引起RBF和GFR减少；肾小管液体容量减少时，肌红蛋白和游离血红蛋白可沉淀于肾小管而引起肾小管阻塞。重度挤压伤、热或电损伤时，因动脉闭塞或分隔综合征可引起急性肌坏死和横纹肌溶解，可继发肌红蛋白肾病。游离血红蛋白性ARF多数因大量溶血、肾低灌注而引起。 1.3 ?高危手术的危害  1.3.1 ?某些高危手术如创伤手术，心脏、主动脉和外周动脉系手术，肝移植和肾移植等，由于手术操作的特点，以及用药情况，发生ARF的危险性很高。  1.3.2 ?创伤病人容易并发急性肾小管坏死，是低血容量休克、血红蛋白素尿、外源性肾毒物质或脓毒血症的继发性损害。创伤后并发ARF常与早期容量复苏不足，或容量复苏过迟有密切关系，死亡率可高达90%。  1.3.3 ?有人报道体外循环心脏手术后有50%病人可并发肾功能障碍[2]，与这类病人术前肾功能障碍有密切关系，是术后引起ARF的最大危险因素。术前左室功能障碍和转流时间过长也容易并发体外循环后ARF。  1.3.4 ?需要阻断主动脉的血管手术对肾功能均产生影响。术前肾功能障碍和围术期血液动力学不稳定，是主动脉手术后引起ARF的可预知因素。Olsen等报告，腹主动脉瘤修补术后ARF的发生率为12%。动脉瘤破裂急症手术常因血液动力学非常不稳定而并发ARF，发生率为26%。  1.3.5 ?终末期肝病或胆汁淤积黄疸病人特别容易并发肾功能障碍。大多数接受肝移植的病人，术前已有明显肝肾综合征，或无症状性肾功能障碍，或肾血管收缩，如果术中血流动力学不稳定，以及大量输液和应用肾毒药物时，ARF的危险性增加。 [b]2 ?预防术后ARF的对策[/b]  2.1 ?术前最佳预防