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HR-FO-01-004 科（工号： ）医师授权申请表 填表说明： 申请人根据自己的专业、所在科室服务范围申报专业和诊疗操作项目，科主任、医务部主任、 院长认真仔细检查各项操作申请，进行逐条审核。申请人要根据自己的能力如实填报。申请人的最 终授权级别以医务部批准的级别为准。最后由人力资源部负责对医师的证件进行审核，并确定医师 授权性质及有效期限。 申请人一般资料: 姓名 性别 出生日期 民族 婚姻状况 籍贯 学位： 职称： 专业： 科室： 外语语种及熟练程度：英语 长沙话熟练程度： （请填写相应的数字来表达熟练程度：①熟练②会说③会听④不会） 住宅电话： 移动电话： 现住址： 教育及培训 起止日期 学校或培训单位名称及专业 学历 工作经历（由最近一份工作填起） 起止日期 工作单位名称及所在省市 咨询人 操作权限分级(请在每一个空格填上适当的分级) Degree of care for privileges Desired (Please place appropriate number in each blank) I级：能够处理所有复杂病人，专业学科带头人资格，原则上只授权给权威的学科带头人，可 以在任何困难条件下完成操作，担当术者，或在情况允许条件下指导下级医师操作。 I -Full care of complicated cases. Qualified to serve o