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进网作业电工体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性 别 出生年月 工作 文化程度 身份证号 照片 单位 工种 参加工作时间 既往史及家属史 癫痫史（是 否） 精神病史（是 否） 内 血压 mmHg 心 医生 科 肺 腹部 签章 外 头颈 四肢 医生 科 脊椎 关节 签章 视 左； 医生 眼科 色觉 力 右； 签章 听 左； 医生 五官科 耳疾 力 右； 签章 医生 心电图 签章 体检 体检医院 结论 （盖章） 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、 癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动 的神经系统疾病。 签名： 年 月 日 注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。