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胜利中心卫生院
___科手术诊疗管理执行情况自查表
自查人签名： 科主任签名： 检查时间：
序号
检查要点
存在问题
原因分析
1
4.6.2.1术前讨论制度、病情评估制度是否进行培训；二级以上手术是否开展术前讨论，并有记录；术前讨论内容是否规范；病情评估主管医生应对患者全面病情情况进行评估；认真、准确、完整填写病情评估表
2
4.6.2.2是否根据临床诊断、病情评估与术前讨论的结果制订手术计划或方案；手术计划或方案是否规范、完整；术前准备是否充分；是否有替代手术方案
3
4.6.3.1术前高值耗材是否签订知情同意书；知情同意书是否规范、完整（包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式）；科室是否进行了相关培训。
4
4.6.4.1重大手术审批制度科室是否进行培训；科室医生是否知晓科室重大手术目录；是否进行审批；审批时限是否准确；
4.6.4.2急诊手术管理措施是否进行相关培训；急诊手术执行情况；
5
4.6.5.1手术预防性抗菌药物相关制度是否进行培训；预防性抗菌药物是否规范。
6
4.6.6.1手术记录、术后记录书写是否及时、规范、完整；
4.6.6.2手术离体组织是否按规定进行病理学检查。
7
4.6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划是否及时、完整、规范；
4.6.7.2医务人员是否知晓本科室手术后并发症；预防措施在执行过程中是否到位；
8
4.6.8.2手术相关质量与安全指标科室是否建立；是否定期分析变化趋势；科室呈负向变化的指标是否进行原因分析、总结；
9
4.6.8.3非计划再次手术相关管理制度、流程是否进行培训；是否及时上报非计划再次手术；科室是否建立登记本；是否定期进行分析、总结。
整改措施
改进成效
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